江山市医疗保障局关于对市政协十一届四次会议第85号提案的复函

毛康军委员：

您在市政协十一届四次会议期间提出《关于城乡居民医疗保险分档次缴费的建议》的提案（第85号）悉。现将有关情况函复如下：

衢州市医保政策全市统一，城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和财政补助相结合的筹资模式，个人缴费与居民人均可支配收入相衔接，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理确定筹资标准和调整机制。个人缴费与财政补助比例为1:2，2025年个人缴费590元/人/年。特困人员、低保、低边、重点优抚对象和重度残疾人（一级、二级），个人缴费部分由地方财政全额补助。2024年我市城乡居民医保基金收入6.44亿元，截至2024年12月31日支出6.21亿元，当期结余0.23亿元。

一、关于分档次缴费的建议

经了解，2025年全省仅衢州、丽水和台州三个地市城乡居民医保未设立分档缴费；宁波、温州、湖州、嘉兴、舟山、绍兴和杭州按照参保人员的年龄结构的设立不同的筹资标准；金华和杭州设立高档、低档两个标准可供居民参保人员自主选择。从筹资标准看，最高为金华的3685元/人/年，最低为衢州的1770元/人/年的；从个人缴费水平看，最高为宁波的780元/人/年，最低为丽水和衢州的590元/人/年。

我们已将您提出的城乡居民医保分档次缴费的建议向衢州市医保局改发处反应，建议衢州市参考学习省内其他地市的经验，适时修改完善城乡居民医保筹资方案，让参保人员可以根据自身实际需要选择城乡居民医保的缴费档次。

二、关于次年缴费适当优惠的建议

为适应人口流动和新业态发展带来的参保需求变化，巩固拓展基本医疗保险参保成果，《浙江省医疗保障局等九部门关于印发健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见的通知》（浙医保联发〔2024〕19号）完善参保、筹资、待遇政策：一是放宽参保的户籍限制，落实居住地参保政策。二是扩大医保个人账户的使用范围，允许个人账户用户近亲属城乡居民医保的参保缴费。三是建立面向居民医保参保人员连续缴费、统筹基金零报销的激励约束机制，自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险可报费用限额5000元；当年统筹基金零报销的参保人员，次年提高大病保险可报费用限额5000元。

三、关于县域外统一降低报销比例，取消转诊制度的建议

医保部门根据省、市相关文件精神，积极配合卫健部门推进分级诊疗制度落细落实，将分级诊疗与家庭医生签约服务制度建设相结合，引导参保人员优先到基层首诊，实现双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。一是执行跨统筹区的差异化医保报销政策，根据《衢州市医疗保障局 衢州市财政局 衢州市卫生健康委员会关于完善分级诊疗医疗保险相关政策的通知》（衢医保联发〔2023〕11号），个人到衢州市外就医的，需先行自付5%后再按规定的住院报销比例报销。2022年衢州医保市级统筹之后，整个衢州作为一个统筹区设置地域就医的医保报销门槛。二是医保按医疗机构等级设置报销比例，以居民医保住院为例，一级医院报销85%、二级医院报销75%、三级医院报销65%，转市外就医的参保人员绝大多数到三级医院就医，已在报销政策上体现了医保待遇的差异。

四、关于特殊群体财政托底的建议

《衢州市人民政府关于印发衢州市医疗保障暂行办法的通知》（衢政发〔2020〕26号）规定，特困人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、重点优抚对象、重度残疾人（一级、二级）、衢州市人民政府规定的其他特殊困难人员，个人缴费部分按规定由财政给予补贴。

五、关于医保基金管理和宣传的建议

2024年，我局组织干部前往坛石镇占塘村、江山市人民医院、邦尔骨科医院、清湖街道贺仓村等地进行7次现场宣传，组织开展“进社区、进医院、进药店”政策宣传活动，通过现场解答、发放宣传资料等方式进行医保码应用推广、医保政策宣传。通过“医保帮帮团”抖音号，制作、拍摄十余条宣传短视频，内容包含打击医保基金欺诈骗保、医保个人账户、惠衢保、异地就医、生育保险等，有效提升群众政策知晓度。

感谢您对江山市医疗保障事业的关心和支持，希望您继续建言献策，促进江山加快发展。

江山市医疗保障局        

2025年6月11日