江山市医疗保障局关于市政协十一届三次会议第2号提案的复函

郑榜祥委员：

您在市政协十一届三次会议期间提出《关于如何更加有限使用医保资金的建议》的提案（第2号）悉。现将有关情况函复如下：

建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。

根据《浙江省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（浙政办发〔2016〕63号），“卫生计生部门要切实承担牵头职能，加强制度设计和组织实施，负责制定责任医生签约患者转诊通道规划。人力社保部门要调整完善有利于分级诊疗的医保支付政策，差别化设置不同等级医疗机构和跨统筹区域医疗机构就诊的报销比例，提高转诊患者的报销比例。”医保局根据省、市相关文件精神，积极配合卫健部门推进分级诊疗制度落细落实，将分级诊疗与家庭医生签约服务制度建设相结合，引导参保人员优先到基层首诊，实现双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。差别化设置不同等级医疗机构和跨统筹区医疗机构就诊的报销比例和起付标准。医保基金支出更多的体现在“保基本、保大病”上，切实减轻人民群众负担。

一、市内外医院医保差别化支付政策情况

根据《衢州市医疗保障局 衢州市财政局 衢州市卫生健康委员会关于完善分级诊疗医疗保险相关政策的通知》（衢医保联发〔2023〕11号），经转诊至市外就医的人员，个人先行自付5%后再按规定的住院报销比例报销；未经转诊的临时外出就医人员，个人先行自付20%后再按规定的住院报销比例报销。

二、健全双向转诊制度情况

进一步健全分级诊疗审批制度，卫健部门制定了《江山市市域首诊疾病目录、轻易不外转疾病情形、建议可外转疾病情形及市域内转诊承接医院》文件，进一步规范转诊。根据衢州市统一部署，目前二级及以上医疗机构具备转诊权限，我市卫健局积极与衢州卫健委、衢州医保局探讨当地最高等级医疗机构及当地医保部门作为分级诊疗审批最终权限的可行性。进一步健全完善远程会诊机制，提升远程会诊的便利性、可及性，以远程会诊替代部分转诊需求。

医保部门严格执行分级诊疗政策，一是对未经转诊直接去市外就医的人员给予降点报销；二是在DRGs清算时将医共体内双向转诊作为同一次住院，不列入分解住院的情形，鼓励医共体内部双向转诊。

三、健全保险制度情况

构建基本医疗保险全民参保体系，医保局会同各乡镇街道全面排查我市城乡居民应参保人数，逐一通过电话或上门提醒居民参保缴费，落细做实基本医疗保险参保扩面工程。对特困、低保、低边、重残（一级、二级）及重点优抚对象个人缴费部分由财政给予补贴。2023年我市户籍人口基本医疗保险参保率为99.83%。

惠衢保作为衢州首款定制型全民健康补充医疗保险，由政府引导支持，群众自愿参保，保险公司承担保险责任。我市广泛宣传惠衢保政策，鼓励群众积极投保，2023年惠衢保投保率为84.94%，衢州市排名第一。

四、鼓励患者本地就医情况

近年来，我市医共体和医联体建设成果显著，省邵逸夫等三甲医院与我市人民医院等市属医院合作、医共体总院和乡镇卫生院合作，通过专家下沉，不仅带动本地学科建设，提高基层医疗服务水平，而且为患者就近就医提供便利。为鼓励医共体建设，我市适时出台了《江山市医共体支付方式改革实施办法（试行）》，建立“结余留用、超支分担”等约束激励机制，发挥医保支付杠杆的作用，协助医共体总院打通人、财、物管理。 

衢州市基本医疗保险实行市级统筹，由市本级制定具体报销政策，各县市区统一执行，医疗服务项目目录由省医保局统一制定，全省统一执行。您在提案中提出的“邀请专家的费用医保可适当予以报销”的建议，我们已将有关情况反映给了衢州市医保局相关处室，请衢州市局进一步向上反映，供省医保局在医疗服务项目目录调整中研究参考。

感谢您对江山经济社会发展的关心和支持，希望您继续建言献策，促进江山加快发展。

江山市医疗保障局            

2024年6月14日