江山市医疗保障局2023年法治政府建设年度报告

2023年以来，在市委市政府的正确领导下，坚持以习近平法治思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记关于法治政府建设重要批示精神，紧紧围绕中央、省、市法治政府建设各项部署，坚持走中国特色医疗保障法治道路，做到依法行政、依法管理，加强法治宣传力度，落实普法责任制，努力创造和谐稳定、积极向上的医疗保障法治环境。现将有关工作报告如下：

一、第一责任人履职情况

局主要领导坚持把法治思维和法治方式贯穿于医保工作全过程，全面推进依法行政，依法履职。一是坚持一把手总负责。重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要案件亲自督办，严格依法依规决。坚持党的领导，充分发挥党组领导作用，接受监督，发现问题，督查整改。二是强化依法守法意识。完善党组议事制度，对“三重一大”事项进行集体决策，专人记录并形成会议纪要，规范依法行政事项。加强对干部队伍的思想政治教育和法制教育，建立干部“集中学习+自学的学习”制度，全面学习相关法律法规，提高干部队伍的法治意识和应对能力。三是率先垂范自觉守法。带头弘扬法治精神、树牢法治观念、提高法治思维，自觉接受法律约束，严守法律法规之戒不动摇，夯实秉公用权之基不懈怠，保持清正廉洁之本不偏离。在工作中未发生违法情况，也没有做出影响党和政府形象的行为。

二、规范行政职权，优化决策机制

1.严格规范公正文明执法，贯彻落实重大行政执法决定法制审核、行政执法全过程记录、行政执法结果信息公开等“三项”制度和“双随机、一公开”抽查监管工作。

2.根据《中华人民共和国行政处罚法》和《浙江省医疗保障局关于印发浙江省医疗保障行政处罚程序暂行规定的通知》（浙医保发〔2019〕33号）和《江山市医疗保障局关于成立案审委员会的通知》（江医保〔2020〕13号）等规定，对重大案件进行审核，全年共审核了7件欺诈骗保案件。

三、开展政务公开，依法全面履职

（一）聚焦主阵地，推进医保重点领域改革

1.提升认知。积极推动习近平总书记重要指示精神和党中央决策部署落地见效，健全完善“第一议题”制度、“两个维护”十项机制，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神，及时组织学习习近平总书记最新重要讲话、重要指示批示精神，形成“学习、部署、落实、检查、报告”工作闭环。

2.完善内控。各科室（中心）对医保基金使用管理工作开展了自查自纠工作，自查结果整体较好，待遇保障总体到位，未发现经办人员“监守自盗”等行为。通过自查，经办机构及时完善了业务、财务、安全和风险管理等制度，形成了制度汇编，并向社会公示上年度基金收入、支出和结余等情况。

3.依法参保。2023年全市参保人数50.75万，其中职工医保13.81万人，城乡医保36.94万人，参保率达99.98%以上。

4.依法施保。依法施保是实现社会保障良好治理的根本保证。职工医疗基金收入5.17亿，基金支出3.48亿，基金累计结余9.48亿，城乡居民医保基金收入5.89亿，基金支出5.70亿，基金累计结余4.40亿。

5.经办提质。持续规范和优化医保经办服务，建立“标准化、数字化、人性化”医保经办服务体系。对照国家经办服务示范点标准，打造医保智慧服务大厅，推进国家电子处方中心流转平台及医疗费用“无零报”电子票据试点工作，分别完成5家机构处方流转平台2.0以及31家机构“无零报”信息端口改造。分别将21、8、5个高频医保服务事项下沉乡镇街道、村社和医银合作机构，提升标准化水平和服务能力。建立家庭签约医生服务规范和考核制度，基层公共服务能力特别是边远山区医保服务能力和可及性得到进一步提升。

6.异地结算。围绕“异乡有‘医靠’”目标，紧盯政策宣传、结算版图、结算内容三方面，多举措推进异地就医便捷化。今年来，共完成86家定点医疗机构、64家定点零售药店异地联网结算申报及开通工作，异地定点医疗机构开通率达100%，今年累计跨省住院费用直接结算率达76.22%。

7.从齿幸福。扎实推进“从齿幸福”政府民生实事和口腔种植医疗服务漠视群众利益专项治理工作，专项治理前，全市单颗种植牙全流程总费用区间在5000-14400元左右，种植牙中位价9700元；专项治理后，单颗种植牙全流程总费用区间下降至3000-6461元左右，种植牙中位价4730元，价格下降幅度超50%。截至12月20日，我市共完成医保限价惠民种植牙704颗，占全市试点机构实际种植总量的36.74%，为群众减负百余万元。

（二）以专项整治为载体，提升基金监管能力。

医保基金是群众的“救命钱”“保命钱”，社会各界高度关注。市医保局以打击欺诈骗保专项整治行动为抓手全力做好医保基金使用监管，不断提高医保基金使用绩效。

1.扎实推动宣传工作。充分利用电视台、微信公众号、户外大屏、海报、宣传展板等载体，通过曝光典型案例、召开专题部署会、“医保帮帮团”进基层以及局长访谈等全方位、多形式开展医保基金监管宣传活动。今年来共曝光我市近年来发生的定点医药机构、参保人员欺诈骗保10典型案例及衢州市10大典型案例。其中，我局报送的浙江省江山市高某某等隐瞒外伤原因骗取医保基金案，荣获2022年全国医疗保障基金监管执法优秀案例。分发宣传海报2500份，折页10000册，制作展板8块，签订《维护医保基金安全承诺书》235份，约谈10家使用基金增长较快的医疗机构。在江山电视台持续播放为期一个月以“安全规范用基金 守好人民看病钱”为主题的局长访谈节目，营造人人维护基金安全的氛围。

2.深入开展专项治理。今年来，组织市人民医院、市中医院、妇保院、四院、邦尔医院和华驰老年康复医院开展基金使用自查自纠工作，共确认违规费用107.77万元，追回医保基金59.22万元。完成对市人民医院、贝林医院、市中医院等3家医院省市飞检组交办的超标准收费、超医保支付范围、串换收费、过度诊疗、不规范收费和重复或分解收费等7大类问题数据核实处置，涉及违规总金额714.92万元，处罚款168.73万元。3月22日-24日组队赴龙泉市人民医院开展医保基金飞行检查，涉及2.02万人次，核实违规金额20.66万元。

3.加强医保基金使用常态化监管。深化定点医药机构网格化管理、“双随机、一公开”联合监管，健全部门协同执法、证据共享、一案多处工作机制，加强与纪检监察机关协同联动，保持打击欺诈骗保高压态势。累计立案查处医保欺诈骗保案件8件，移送公安机关2件，行政处罚6件，罚款182.94万元，举报投诉奖励1件，奖励金额500元，处理定点医药机构62家次，医院诚信扣分13家，暂停协议1家，解除协议2家，医保医师扣分35人，追回医保资金267.49万元，处违约金8.27万元，其他违规资金157.81万元上缴省局代管户。

四、强化队伍建设，提升整体素质

1.我局要求全体干部学法、知法、懂法，掌握宪法和社会保险法、医疗保险法律法规的各项规定，做法治国家、法治社会的懂法者，对法律法规要有敬畏之心，营造尊法之风，增强守法之责。坚持依法行政，在法治轨道上开展医疗保障工作，组织专题学习习近平法治思想8次。

2.组织学习相关法律条例及文件精神。围绕今年“宪法与江山”国家宪法日主题活动月活动，我局深入学习宣传宪法、民法典和中国特色社会主义法治体系等内容。

五、加大法治宣传，创新宣传渠道

1.高度重视，营造普法氛围。在局机关走廊放置相关展板，营造浓郁的宪法宣传氛围，积极引导全局上下掌握基本法律常识，增强法律意识，要求全体了解依法治国的相关要求，营造一个学法、懂法、用法的良好氛围。

2.认真组织，加强普法担当。我局利用宪法宣传月的契机，组织8090业务骨干围绕宪法、民法典和习近平法治思想相关内容进行生动的宣讲。

3.创新形式，增强普法效果。开展了“打击欺诈骗保 维护医保基金安全”集中宣传月活动，活动期间通过“政策赶圩”、集中学习、曝光典型案例等形式进行多渠道全方位的宣传报道。

今年以来，我局在法治建设上虽然做了一些工作，但还存在一定不足，主要是：一是专业执法人员较为紧缺，一定程度上影响了基金监管能力提升；二是医保法治宣传的覆盖面和知晓率尚需强化。

在接下来的工作中我局将继续贯彻落实依法行政工作各项要求，为老百姓带来更多高效、优质的医疗保障服务。一是进一步加强普法宣传。继续推进普法各项工作，结合医保工作实际和社会大众需求热点，认真抓好普法宣传建设。增强全系统干部学法守法用法意识，提高依法行政、依法决策的意识和能力，进一步提高医保普法的受众面。二是进一步加强制度建设。依法全面履行政府职能，完善依法行政制度体系，加强规范性文件制定和管理;推进科学民主依法决策，严格履行重大决策公众参与、专家论证、合法性审查、集体讨论法定程序。三是进一步加强执法监督。坚持严格规范公正文明执法，健全行政执法三项制度，充实和壮大专业执法力量，深化行政执法责任制;强化对行政权力的制约和监督，自觉接受党内监督、人大监督、政协监督、司法监督、舆论监督和社会监督，为推动我市医保事业高质量发展提供有力的法治保障。

江山市医疗保障局   

2024年2月2日