江山市医疗保障局关于2023年行政执法工作情况的报告

2023年，我局行政执法工作在市委市政府的正确领导下，坚持以习近平法治思想为指导，围绕保障医保基金安全运行的目标，着眼于有法必依、执法必严、违法必究的宗旨，在打击欺诈骗保方面取得一定成效，现将2023年度行政执法工作总结如下：

一、依法开展行政执法情况

1.医保行政部门没有行政许可职能。

2.依法查处欺诈骗保违法案件。

2023年共调查外伤案件6725件，发现第三方责任案件337件，涉案金额约414.58万元。累计立案查处医保欺诈骗保案件8件，移送公安机关2件，行政处罚6件，罚款182.94万元，处理定点医药机构62家次，医院诚信扣分13家，暂停协议1家，解除协议2家，医保医师扣分35人，追回医保资金267.49万元，处违约金8.27万元，其他违规资金157.81万元上缴省局代管户。2023年3月，入选浙江省医保基金行政监管执法试点重点推进县（市），试点期间共录入稽核案件11件、录入行政处罚案件4件、投诉案件3件；录入专项检查方案2个，执行检查医疗机构19家，通过案件录入，提出系统优化建议14条，已被国家局吸收1条。完成《浙江省医保案件移送及行刑衔接程序指引》课题研究。全年无行政复议和行政诉讼案件。

3、其它。

（1）组织自查自纠

今年来，组织市人民医院、市中医院、市妇保院、市第四人民医院、江山邦尔医院和江山华驰老年康复医院开展基金使用自查自纠工作，共确认违规费用107.77万元，追回医保基金59.22万元。

（2）“双随机、一公开”抽查

3月31日，联合市卫健局印发了《关于联合开展“双随机、一公开”检查的通知》，抽查全市一级及以下的定点公立医疗机构8家，对2022年1月以来执行医保政策情况进行检查。该项工作于4月底完成，1家定点医疗机构因违规违约被协议处理。

（3）开展专项治理

完成对市人民医院、江山贝林医院、市中医院等3家医院省市飞检组交办的超标准收费、超医保支付范围、串换收费、过度诊疗、不规范收费和重复或分解收费等7大类问题数据核实处置，涉及违规总金额714.92万元，处罚款168.73万元。3月22日-24日组队赴龙泉市人民医院开展医保基金飞行检查，涉及2.02万人次，核实违规金额20.66万元。

（4）2023年我局举报投诉奖励1件，奖励金额500元。没有发生行政强制、行政裁决、行政给付、行政确认等行政执法工作。

二、存在问题及工作思路

1.进一步加大法制宣传，提高医疗机构和人民群众的法律意识，加强医保法治水平。

2.加强执法队伍的自身建设，加强执法队伍人才培养，不断提高执法业务工作水平。

3.加强与卫健、市场监管、公安等部门联合执法，建立长效机制，推进及完善两法衔接做到打击一处、震慑八方。

4.认真总结分析行政执法面临的问题，推广行政执法中的好做法、好经验，建立健全长效行政执法管理机制。

附件：行政处罚案件统计报表行政处罚案件统计报表.docx

江山市医疗保障局    

2024年1月11日