江山市医疗保障局定点医药机构专项治理“回头看” 曝光台

2020年以来，我市深入开展医保基金监管源头治理工作，持续构筑打击欺诈骗保高压态势并取得了阶段性成效，共追回医疗保险基金320余万元。全年共立案查处各类骗保案件14件，其中行政处罚8件，罚款金额2.9万元；移交公安机关立案侦查6件。2020年12月，新闻媒体曝光了安徽省太和县部分定点医疗机构诱导住院、虚假住院等问题，性质恶劣，影响极坏，反映出专项治理还不够深入、欺诈骗保形势依然严峻、医保基金监管仍存漏洞。为强化监管、坚决杜绝此类问题再次发生，根据国家、省、市医疗保障和卫生健康部门有关文件精神，决定在全市范围内开展定点医疗机构专项治理“回头看”。现对近期查处的违规行为予以公开曝光，希望各定点医药机构引以为戒，严格规范诊疗购药行为，共同守护好老百姓的“救命钱”。

案例一:盗刷参保人员医保卡骗取医保基金

江山市某医药有限公司员工林某在参保人员到该公司免费测血糖、量血压及购买药品期间，利用帮助参保人员查看医保卡余额之机在其不知情的情况下盗刷参保人员医保卡，或者把参保人员小额购药费用刷成大额费用，将普通的降血压、降血糖、降血脂药物串换成复方丹参滴丸、安神补脑液、奥美拉唑等上传到医保结算系统，上传数量1-25盒不等，金额192元-2200元不等，损害参保人的医疗保险待遇，骗取医疗保险基金。

处理情况：1、移交公安机关立案查处，目前林某已被公安机关刑事拘留；2、医保基金损失金额待公安机关进一步查证后予以追回，并依据《衢州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》作出进一步处理。

案例二：医养床位混用，降低入院标准

在2021年1月5日夜查房中，发现江山某民营医院存在医疗与养老床位混用，降低入院标准将可在门诊就诊的参保人员收治住院的违规行为。

处理情况：1、暂停医疗保险实时刷卡结算，限3日内完成整改，整改完成后及时上交整改情况报告，如整改不到位将解除医疗保险服务协议，取消医保定点服务；2、拒付在养老床位接受治疗的医疗保险基金支出；3、待进一步核查认定后核减降低入院标准的违规基金支出，并依据《衢州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》作出进一步处理。

案例三：未按规定上传医疗费用

参保人员徐某某在江山市某乡卫生院住院治疗，实际入院时间为2019年2月10日，2月17日病情加重，2月18日死亡，因参保人员入院时未携带社保卡，医院未实时上传医保费用，患者2月18日死亡出院时医疗费用本因自费结算，医院却将徐某某住院医疗费用从2月17日起延后上传，直至2月26日才办理出院手续，造成徐某某死亡后仍有医疗费用发生。

处理情况：1、核减徐某某住院期间未按规定上传的城乡居民医疗保险基金支出；2、对医保医师王某某、郑某某违反医疗保险规定的行为，各扣2分。

案例四：将存在第三方责任的意外伤害医疗费用纳入基本医疗保险报销

参保人员郑某某，于2020年3月至4月因外伤在江山市某中心卫生院住院，现病史为“2月前与人口角之事，被对方碰推跌倒致颈部疼痛”，诊断：1、颈椎外伤，2、右臂丛神经损失。患者入院后如实供述自己的受伤原因，表明意外伤害存在第三方责任，但院方未要求患者填写《江山市基本医疗保险意外伤害承诺书》，同意其直接刷医保卡实时结算，造成医保基金不当支出。

处理情况：1、核减医院郑某某在住院期间应由第三方负担的医疗费用；2、对医保医师王某某违反医疗保险规定，造成医保基金损失的行为扣2分。

别划走 重点还在后头

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打击欺诈骗保行为，需要全社会共同努力。为鼓励社会各界举报欺诈骗取医保基金行为,2019年4月浙江省医疗保障局、浙江省财政厅出台了《浙江省欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施办法》。为此，市医疗保障部门欢迎广大群众来信、来电或来访举报，举报电话0570-4116674。举报线索经市医疗保障部门查证属实的，将给予举报人500元~10万元不等的奖励。同时，鼓励各定点医疗机构、定点零售药店内部人员进行举报，举报线索经市医疗保障部门查证属实的，可按照标准加倍计算奖励金额。