江山贺村浙江炬阳压力容器制造有限公司“4·13”一般物体打击事故调查报告

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省政府令第310号）和《江山市人民政府关于授权江山市应急管理局开展生产安全事故调查的批复》（江政函〔2019〕92号）的规定，2026年4月13日，江山市应急管理局牵头，会同市公安局、市总工会、贺村镇人民政府组成事故调查组，并邀请市检察院、市纪委市监委派员参加，共同对该起事故进行调查。同时，事故调查组聘请了三名安全技术专家组对该起事故开展技术分析、鉴定，出具了专家分析报告。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场检查记录、勘验分析、委托尸体鉴定、问询相关人员和查阅事故相关台账资料，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质和责任，对责任单位和人员提出了处理建议，并针对事故原因提出了整改和防范措施要求。

经调查认定，江山贺村浙江炬阳压力容器制造有限公司“4·13”一般物体打击事故为一起因死者操作不当导致固定在车床四爪卡盘上的三爪卡盘和加工件（缩口设备湿杆轴）松脱飞出击中其胸腹部造成的一般生产安全责任事故。现将事故有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

事故发生单位：浙江炬阳压力容器制造有限公司。类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，该公司于2024年10月21日经江山市市场监督管理局注册成立，住所位于浙江省衢州市江山市贺村镇淤头村淤达山自然村2-1号，统一社会信用代码：91330881MAE3KGXAXQ，法定代表人：汪**，经营范围包括许可项目：特种设备制造（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：金属结构制造；金属结构销售；特种设备销售等（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（二）事故发生单位安全管理情况

浙江炬阳压力容器制造有限公司现有员工80人，法定代表人为汪**，实际负责人为总经理周**，全面负责公司的安全生产管理工作。2025年1月1日，公司任命柴**（有取得主要负责人证书）为安全生产负责人,负责现场安全管理工作，任命郑**（有取得安全生产管理人员证书）为兼职安全员，负责协助柴**开展安全管理工作。浙江炬阳压力容器制造有限公司建立了全员安全生产责任制并与员工签订了简易合同和《安全生产责任书》，公司制订了《安全生产管理制度》、《生产安全事故应急救援预案》等制度，未组织制定车床作业相关的安全管理制度和操作规程。

（三）社会化服务机构履职情况

浙江骏兴安全科技有限公司作为浙江炬阳压力容器制造有限公司聘请的社会化安全生产技术指导服务机构，按合同规定每月对浙江炬阳压力容器制造有限公司开展一次安全生产技术指导。自2025年8月签订合同至事故发生当天，指导服务过程中共发现隐患46条，督促整改46条，未发现浙江炬阳压力容器制造有限公司存在导致发生本起事故的有关问题。

（四）事故相关人员情况

1.柴**，男，系浙江炬阳压力容器制造有限公司的车间主任，同时担任公司安全负责人暨机修工，本次事故的死者。

2.郑**，男，系浙江炬阳压力容器制造有限公司的兼职安全员。

3.周**，男，系浙江炬阳压力容器制造有限公司的总经理。

（五）涉事设备基本情况

涉事设备为一台型号为CE6252的车床，设备编号S010，现场设备状态管理标识中设备操作人为柴**。

（六）事故发生经过

通过查看监控视频及询问相关人员：2026年4月13日8时50分左右，机修工柴**在操作车床对缩口设备湿杆轴进行加工维修时，固定在车床主轴四爪卡盘上的三爪卡盘和加工件（缩口设备湿杆轴）松脱飞出，径直砸中正在操作车床的柴**的胸腹部，导致柴**受伤倒地。

（七）事故现场情况

事故地点位于浙江炬阳压力容器制造有限公司的七氟钢瓶生产车间车床加工区，该区域摆放有一台车床（附现场示意图），涉事车床已断电，车床主轴上固定着四爪卡盘，切削刀具刀头已损坏，三爪卡盘和加工件（缩口设备湿杆轴）已完全松脱，掉落于车床旁地面，车床下方及周边地面堆积着大量金属切屑、加工工件及生产辅料，车床周边未见操作规程和安全警示标志。经现场测量，飞出的三爪卡盘和加工件（缩口设备湿杆轴）距离车床约0.8米，重量约为30kg，直径约为25cm。

（八）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失约190万元。

（九）事故应急处置及评估情况

1.事故信息接报及响应情况。事故发生后，事故信息联动市公安局、市应急管理局、贺村镇人民政府等相关部门后,相关部门人员随即赶赴事故现场开展事故处置工作。

2.事故现场应急处置情况。事故发生后，附近岗位员工张**发现柴**状态异常，呼叫也没有反应后，立即向车间的仓库管理员求援，仓库管理员了解情况后，立即拨打了企业负责人周**的电话向他汇报了现场情况，并拨打了120急救电话。大约20分钟后，120救护车赶到事故现场，周**及现场员工随即协助救护人员将柴**抬上救护车并送往江山市人民医院抢救。

3.医疗救治和善后情况。2026年4月13日22 时 35 分，柴**经江山市人民医院抢救无效宣布临床死亡。2026年4月23日，浙江炬阳压力容器制造有限公司与死者家属就善后赔偿达成协议，事故调查取证和善后处理工作已结束。

4.事故应急处置评估。事故发生后,浙江炬阳压力容器制造有限公司第一时间组织人员施救，并拨打120急救电话，伤者第一时间被送往医院救治，未发现浙江炬阳压力容器制造有限公司在应急处置过程存在明显不当问题。

二、事故原因分析

事故调查组通过深入调查，并结合专家技术分析报告，认定事故的直接原因是：死者柴**安全生产意识淡薄，在操作车床加工工件时，未将三爪卡盘直接安装在车床动力轴上，而是夹持在四爪卡盘上，致使三爪卡盘缺少防松安全装置，加工过程中刀具接触工件瞬间，高速运转的三爪卡盘及加工件因夹持不牢飞出，击中其胸腹部，造成柴**受伤倒地。

三、事故发生单位存在的主要问题

浙江炬阳压力容器制造有限公司安全生产主体责任落实不到位，具体表现在：

1.安全生产主体责任落实不到位。浙江炬阳压力容器制造有限公司未针对车床对柴**开展针对性安全教育培训，未组织制定车床作业的相关安全管理制度和操作规程。

2.安全生产管理不到位。浙江炬阳压力容器制造有限公司未在车床上设置安全警示标志，未对车床作业区域进行安全风险辨识评估，落实生产安全事故隐患排查不到位，未及时发现并消除柴**用四爪卡盘夹持三爪卡盘操作车床加工作业的事故隐患。

四、事故责任认定及对事故责任的处理建议

（一）建议免于追究责任人员

死者柴**安全生产意识淡薄，在操作车床加工工件时，未将三爪卡盘直接安装在车床动力轴上，而是夹持在四爪卡盘上，致使三爪卡盘缺少防松安全装置，加工过程中刀具接触工件瞬间，高速运转的三爪卡盘及加工件因夹持不牢飞出，击中其胸腹部，对事故的发生负有直接责任，鉴于柴**已经在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的单位

1.浙江炬阳压力容器制造有限公司，未落实好安全生产主体任，未组织制定车床作业的相关安全管理制度和操作规程，未在涉事车床上设置明显的安全警示标志，未对车床作业区域进行安全风险辨识评估，未对从事车床岗位工作的柴**开展针对性安全教育培训，落实生产安全事故隐患排查不到位，未及时发现并消除柴**用四爪卡盘夹持三爪卡盘操作车床加工作业的事故隐患，对事故的发生负有责任，建议江山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，对浙江炬阳压力容器制造有限公司进行行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的人员

1.周**，作为浙江炬阳压力容器制造有限公司的总经理，未按规定依法履行公司主要负责人的安全生产职责，未组织制定车床作业的相关安全生产规章制度和操作规程，未及时发现并消除柴**用四爪卡盘夹持三爪卡盘操作车床加工作业的事故隐患，对本次事故的发生负有责任，建议江山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对周**进行行政处罚。

五、事故教训及防范整改措施

1.浙江炬阳压力容器制造有限公司要深刻吸取本次事故教训，举一反三，对厂区内使用的各类机械设备进行一次全面的维护保养，完善各项安全设施，在明显位置设置安全警示标志，建立健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，开展作业岗位安全风险辨识。同时，要切实加强企业安全生产管理，完善公司的安全生产管理制度和操作规程，对作业人员进行针对性的安全教育培训，增强员工的安全风险意识，在日常工作中加强现场管理，及时制止并纠正作业人员的不当行为，确保此类事故不再发生。

2.贺村镇人民政府要对同类型企业进行一次大排查，督促各企业单位加强对现场的安全管理，针对此次事故暴露出的突出问题，督促各企业严格履行安全生产主体责任，深入开展企业内部问题隐患自查自纠行动，切实堵塞安全漏洞，严防同类事故再次发生。

六、调查组成员签名