江山市医疗保障局关于对市人大十七届四次会议179号议案的复函

周肖慧等12位代表：

你们在市十七届人大四次会议期间提出《取消基层医疗机构门诊报销起付线》的议案（第179号）悉。现将有关情况函复如下：

城乡居民医保门诊待遇保障水平与经济社会发展水平、资金筹集能力和保障需要等因素紧密联系。当前，针对门诊医疗服务特点，衢州市综合考虑公众健康管理需求和筹资标准、基金使用绩效，科学测算衢州市统一的城乡居民医保的起付标准和支付限额。待遇报销政策与群众缴费标准挂钩，形成与经济社会发展、筹资水平及基金承受能力相适应的居民医保门诊待遇动态调整机制。

一、推进分级诊疗实行医保差别化支付

《衢州市人民政府关于印发衢州市医疗保障暂行办法的通知》（衢政发〔2020〕26号），规定城乡居民医保不同等级医疗机构的普通门诊报销政策，一级、二级和三级医疗机构医保基金支付比例分别为50%、30%、20%。居民医保同时享受慢性病、特殊病种门诊待遇，慢性病门诊不设起付标准，最高支付限额为2000元，基金支付60%（其中，肺结核门诊基金支付70%）。特殊病种门诊报销比例按照居民医保住院标准执行，基金支付为65%以上。

《衢州市医疗保障局 衢州市财政局 衢州市卫生健康委员会关于完善分级诊疗医疗保险相关政策的通知》（衢医保联发〔2023〕11号），明确在普通门诊按不同等级报销政策的基础上，对统筹区内就诊的精神科、儿科、中医科三类专科疾病及针灸治疗，二级机构基金支付增加5%，三级机构增加10%，扩大了普通门诊医保倾斜支付的疾病诊疗项目范围，提高普通门诊医疗费用保障。

二、落实家庭医生签约门诊倾斜支付

聚焦家庭医生签约服务建设，医保协同卫健部门，对在基层医疗机构（包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）等）签约医生处就诊的参保人员，其符合规定的门诊医疗费用在原有报销比例基础上提高3%。2024年，落地推行“一地签约、全省共享”省政府民生实事，对在衢州市域内签约家庭医生服务的，在全省基层医疗机构就医的门诊费用均可享受我市门诊待遇倾斜政策，报销比例不低于50%，城乡居民享受医疗卫生服务更加便捷、实惠。

三、医保支付向基层医疗机构倾斜

发挥医保支付杠杆作用，扎实推进基层医疗卫生高质量发展，《关于发挥医保支付杠杆作用 促进基层医疗卫生高质量发展实施细则的通知》（衢政办发〔2024〕5号）文件规定，从完善医保支持措施、优化医疗保障政策、提升公共服务能力、健全保障供应机制四个方面，发挥医保支付杠杆作用，激励基层医疗机构加速发展。通过加大医保基金对基层支付倾斜力度，对门诊总额预算指标偏低的基层医疗卫生机构，在衢州市统一下达门诊总额预算指标的基础上适当提高，其中县域医共体指标提高部分重点向基层医疗卫生机构倾斜，支持基层医疗机构医疗服务发展。探索推进符合基层医疗卫生机构特点的门诊支付方式改革，提高基层医疗卫生机构收治常见病、慢性病以及康复患者的积极性，促进医疗资源合理配置，引导患者有序就医，让群众享有更加公平普惠、优质便捷高效的医保服务。

四、逐步取消门诊起付线

2024年1月，衢州市人民政府办公室制定出台《关于发挥医保支付杠杆作用 促进基层医疗卫生高质量发展实施细则的通知》（衢政办发〔2024〕5号），要求力争“十四五”期末，取消城乡居民医保参保人员基层医疗机构就医门诊起付线，提高参保人员在基层医疗卫生机构的报销比例，政策范围内门诊慢病费用报销比例提高至不低于65%，逐步减轻参保人员就医负担，为参保群众门诊就近就诊提供保障。

我局已将你们的建议向衢州市医保局改发处反映，作为全市研究调整城乡居民医保门诊待遇的参考，进一步提高城乡居民的待遇保障。

感谢你们对江山市医疗保障事业的关心和支持，希望你们继续建言献策，促进江山加快发展。

江山市医疗保障局        

2025年6月11日