江山市医疗保障局2024年法治政府建设年度报告

2024年，在市委市政府的正确领导下，坚持以习近平法治思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记关于法治政府建设重要批示精神，紧紧围绕中央、省、市法治政府建设工作部署，坚持走中国特色医疗保障法治道路，做到依法行政、依法管理，加强法治宣传力度，落实普法责任制，努力创造和谐稳定、积极向上的医疗保障法治环境。现将有关工作报告如下：

一、举措成效

（一）加强法治学习，提升队伍素养

积极推进医保法治政府建设，全面融入衢州市法治示范市评比工作，按时制定年度普法责任计划清单和年度重大行政决策事项目录，利用夜学等时间组织干部职工集中学习法律知识6次，开展行政执法人员培训1次，组织学法用法考试3次，进一步提升医保干部队伍的法治素养。

（二）规范行政职权，优化决策机制

严格规范公正文明执法，贯彻落实重大行政执法决定法制审核、行政执法全过程记录、行政执法结果信息公开等“三项”制度和“双随机、一公开”抽查监管工作。

根据《中华人民共和国行政处罚法》和《浙江省医疗保障局关于印发浙江省医疗保障行政处罚程序暂行规定的通知》（浙医保发〔2019〕33号）和《江山市医疗保障局关于成立案审委员会的通知》（江医保〔2020〕13号）等规定，对重大案件进行审核，全年累计审核9件重大欺诈骗保案件。加强公平竞争审查和规范性文件管理，全年审查存量文件20件，增量文件1件，清理政府规范性文件1件。

（三）聚焦医保领域，全面依法履职

1.提高思想认知。积极推动习近平总书记重要指示精神和党中央决策部署落地见效，健全完善“第一议题”制度、“两个维护”十项机制，深入学习贯彻党的二十大和二十届三中全会精神，及时组织学习习近平总书记系列重要讲话、重要指示批示精神，形成“学习、部署、落实、检查、报告”工作闭环。

2.完善内控制度。加强科室（中心）自查自纠力度，自查结果整体较好，待遇保障总体到位，未发现经办人员“监守自盗”等行为。通过自查，经办机构及时完善了业务、财务、安全和风险管理等制度，并向社会公示医保基金年度收入、支出和结余等情况。

3.全面依法参保。2024年我市基本医疗保险参保50.60万人，其中职工医保参保14.28万人，城乡居民医疗保险参保36.32万人，参保率达99.9%以上。

4.依法落实待遇。依法施保是实现社会保障良好治理的根本保证。2024年全市城镇职工基本医疗保险基金总收入6.37亿元，基金总支出4.32亿元，基金累计结余11.5亿元，基金可支付能力29.2个月；城乡居民基本医疗保险基金总收入5.63亿元，基金总支出5.51亿元，基金累计结余4.14亿元，基金可支付能力8.3个月。

5.经办服务提质优化。一是医银合作推进医保服务延伸。与江山农商银行签署“医银合作”战略协议，持续深化合作内容、完善沟通机制，聚焦全人群、全生命周期医疗保障公共服务，发挥双方优势，共同推进医保高频事项银行帮代办和线上线下跨域互通。目前江山市共有41个医银合作网点，5个医保高频事项下沉到乡镇街道，实现19个乡镇街道全覆盖。二是优化流程推进经办服务提质。部门联动优化业务流程，将医保参保登记和税务缴费业务合并办理，减少了群众跑腿次数和等候时间。在江山市人民医院等8家定点医疗机构建设医保便民服务站，并完成验收，实现19个乡镇（街道）通办平台统一接入管理全覆盖，全省通办平台办结各项业务30176件，不断建强15分钟医保服务圈服务流程。

6.突出创新抓试点。一是完成“最多付一次”项目试点，为参保群众设立2000或5000元的医保专项信用额度，整合门诊挂号、检查检验开单、配药等分段式付费环节，实现全流程一次性结算，同时拓展“亲情付”功能，通过家属代签约“医信付”即可代付，有效提升一老一小就医幸福感。深化基层医疗机构刷脸支付项目，打破实体卡和医保码的局限，为我市一老一小提供更加便捷的支付方式。二是“刷脸付”覆盖基层。联合卫健部门，向20个乡镇基层卫生院投放36台刷脸支付终端设备，实现全市基层卫生院“刷脸就医”全覆盖。参保群众露个脸一次完成医保结算和个账支付两个环节，减少展示实体卡、身份证和手机操作等繁琐流程，有效破解“一老一小”不会使用智能手机、就医忘带医保卡等难点问题，日均刷脸结算700余人次，群众就医体验感显著提升。

7.医保基金监管常态化。深化跨部门“双随机、一公开”抽查，与市卫生健康局联合开展定点医疗机构“双随机、一公开”联合抽查，共检查9家医疗机构，对4家存在违规问题的单位进行了行政处罚或协议处理。全面完成综合巡查任务，共巡查45家定点医药机构，发现问题医药机构17家，其中立案查处13家，追回医保基金、罚款等229.19万元，其中追回医保基金56.54万元，其他违规资金40.38万元，处罚款49.59万元和违约金0.81万元。

8.欺诈骗保治理专项化。先后完成挂床住院、“人亡卡活”专项、“打架斗殴类”医疗费用专项、降低入院标准住院、分解中药处方专项等10项检查行动，累计立案查处各类医保违法案件21件，其中移送公安机关2件4人，1人被判处刑罚及罚金，行政处罚19件，追回医保基金52.64万元，罚款60.65万元；协议处理定点医药机构33家次，医院诚信扣分21家次，中止协议4家次，追回医保资金38.69万元及其他违规资金12.47万元，处违约金2.91万元，64名医保医师涉及医保违规被扣分处理，5家定点医疗机构首违不罚。

（四）加大法治宣传，加强普法担当

1.高度重视，营造普法氛围。在局机关走廊放置相关展板，营造浓郁的宪法宣传氛围，积极引导全局上下掌握基本法律常识，增强法律意识，要求全体了解依法治国的相关要求，营造一个学法、懂法、用法的良好氛围。

2.认真组织，加强普法担当。线下先后六次前往坛石镇占塘村、江山市人民医院、邦尔骨科医院、清湖街道贺仓村等地，开展“进社区、进医院、进药店”政策宣传活动，通过现场解答、发放宣传资料等方式进行医保码应用推广、医保政策法规宣传。线上通过“医保帮帮团”抖音号，制作、拍摄十余条宣传短视频，内容包含医保个人账户、惠衢保、异地就医等，有效提升群众政策法规知晓度。

二、不足和原因

一是执法人员紧缺。根据市司法局的要求，仅行政编的公务员有资格参加执法证考试。我局仅7名行政编制，对人员考试资格的束缚已严重影响执法队伍的建设。

二是专业人才短缺。单位缺少法律相关的专业人才，通过国家法律执业资格考试的人才更加短缺，存在法务工作人员法律知识储备不足，法制审核能力欠缺的问题。

三、第一责任人履职情况

局主要领导坚持把法治思维和法治方式贯穿于医保工作全过程，全面推进依法行政，依法履职。一是坚持一把手总负责。重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要案件亲自督办，严格依法依规决。坚持党的领导，充分发挥党组领导作用，接受监督，发现问题，督查整改。二是强化依法守法意识。完善党组议事制度，对“三重一大”事项进行集体决策，专人记录并形成会议纪要，规范依法行政事项。加强对干部队伍的思想政治教育和法制教育，建立干部“集中学习+自学的学习”制度，全面学习相关法律法规，提高干部队伍的法治意识和应对能力。三是率先垂范自觉守法。带头弘扬法治精神、树牢法治观念、提高法治思维，自觉接受法律约束，严守法律法规之戒不动摇，夯实秉公用权之基不懈怠，保持清正廉洁之本不偏离。在工作中未发生违法情况，也没有做出影响党和政府形象的行为。

四、2025年工作思路

2025年，我局将继续贯彻落实依法行政工作各项要求，为参保群众带来更多优质、高效的医疗保障服务。

一是进一步加强普法宣传。继续推进普法各项工作，结合医保工作实际和社会大众需求热点，认真抓好普法宣传建设。增强全系统干部学法守法用法意识，提高依法行政、依法决策的意识和能力，进一步提高医保普法的受众面。

二是进一步加强制度建设。依法全面履行政府职能，完善依法行政制度体系，加强规范性文件制定和管理，推进科学民主依法决策，严格履行重大决策公众参与、专家论证、合法性审查、集体讨论法定程序。

三是进一步加强执法监督。坚持严格规范公正文明执法，健全行政执法“三项制度”，充实和壮大专业执法力量，深化行政执法责任制。强化对行政权力的制约和监督，自觉接受党内监督、人大监督、政协监督、司法监督、舆论监督和社会监督，为推动我市医保事业高质量发展提供有力的法治保障。