江山市医疗保障局2024年度行政执法工作情况报告

2024年，我局行政执法工作在市委市政府的正确领导下，坚持以习近平法治思想为指导，以保障医保基金安全、维护参保群众权益为目标，全方位、多层次推进监管举措，严厉打击医保领域违规违法行为，取得了显著成效，现将2024年度行政执法工作报告如下：

一、2024年工作总体情况

（一）医保行政部门没有行政许可职能。

（二）依法查处欺诈骗保违法案件。

2024年共调查外伤案件9077件，发现第三方责任案件671件，涉案金额约389.84万元。累计立案查处各类医保违法案件21件，其中移送公安机关2件4人，1人被判处刑罚及罚金，行政处罚19件，追回医保基金52.64万元，罚款60.65万元。协议处理定点医药机构33家次，医院诚信扣分21家次，中止协议4家次，追回医保资金38.69万元及其他违规资金12.47万元，处违约金2.91万元，64名医保医师涉及医保违规被扣分处理，5家定点医疗机构首违不罚。报送的《定点医药机构医保基金监管一件事》被列为2024年度江山市执法监管一件事”创新项目。姜继富、毛俊龙2位同志被授予衢州市医保系统首届十大“办案能手”荣誉称号。全年无行政复议和行政诉讼案件。

（三）其它

1.组织自查自纠

2024年共部署巡查前、飞检前及审计发现问题等自查自纠5次，31家医药机构共主动退回违规资金169.93万元。 

2.双随机、一公开抽查

2024年3月和10月，与市卫生健康局联合开展定点医疗机构“双随机、一公开”联合抽查，共检查9家医疗机构，对4家存在违规问题的单位进行了行政处罚或协议处理。

3.开展专项治理

（1）全面完成综合巡查任务，市域范围内共巡查定点医药机构45家，其中30家定点医疗机构，15家定点零售药店。共发现问题医药机构17家，其中立案查处13家，共追回医保基金、罚款等229.19万元。其中追回医保基金56.54万元，其他违规资金40.38万元，处罚款49.59万元和违约金0.81万元。

（2）对长台中心卫生院等9家医疗机构突击开展夜查房，发现6家医疗机构29名住院病人无正当理由不在治疗区，存在挂床住院行为，追回医保基金损失和其他违规资金104141.59元，对长台中心卫生院等4家医疗机构作出首违不罚，对峡口中心卫生院等2家医疗机构合计罚款4.54万余元，涉案医疗机构均被诚信扣分处理。

（3）快速查处了市人民医院、中医院、贝林医院、妇保院、第四人民医院和须江医院等6家医院存在男项女检或女项男查违规行为，涉及问题金额1840元，追回医保基金损失1169.97元和违规资金670.03元，并处30%违约金350.99元，涉案的23名医保医师分别被诚信扣分处理。

4.2024年我局举报投诉奖励1件，奖励金额1000元。没有发生行政强制、行政裁决、行政给付、行政确认等行政执法工作。

二、存在问题和对策建议

村卫生室违法行政处罚难。村卫生室因属于村集体举办，既不属于个人，又不属于组织，不能赋予统一社会信用代码。对原来已录入监管对象库的村卫生室虽然可以进入案管系统办案，但作出行政处罚后都必须出具说明，否则就要严重失分。新定点的村卫生室则因无代码直接拒绝进入案管系统，一旦发现有违法犯罪问题，只能线下办理或移交。市级层面已向市司法局进行反映，建议适时在省级层面予以反映，直接由医疗机构执业许可证发证机关赋码。

三、下步工作安排

1.进一步加大法制宣传，增强法律意识，提高医保法治水平。

2.加强执法队伍建设和人才培养，提高执法水平。

3.充分利用第三方监管力量，靶向定位疑点数据，精准打击医保领域违规违法行为。

4.探索建立医保基金监管信用管理机制和“监管到人”机制，防范医保基金“跑冒滴漏”，不断深化监管颗粒度。

附件：附件：2024年度行政执法行为统计表.docx

江山市医疗保障局         

2025年1月15日