江山市医疗保障局关于市十七届人大三次会议第196号议案的复函

何王宇（等11位）代表：

你们在市十七届人大三次会议期间提出《关于调整转诊制度有效推进分级诊疗的议案》（第196号）悉。现将有关情况函复如下：

建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。

医保局根据省、市相关文件精神，积极配合卫健部门推进分级诊疗制度落细落实，将分级诊疗与家庭医生签约服务制度建设相结合，引导参保人员优先到基层首诊，实现双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。差别化设置不同等级医疗机构和跨统筹区医疗机构就诊的报销比例和起付标准。医保基金支出更多的体现在“保基本、保大病”上，切实减轻人民群众负担。

一是执行跨统筹区的差异化医保报销政策。根据《衢州市医疗保障局 衢州市财政局 衢州市卫生健康委员会关于完善分级诊疗医疗保险相关政策的通知》（衢医保联发〔2023〕11号），经转诊至市外就医的人员，个人先行自付5%后再按规定的住院报销比例报销；未经转诊的临时外出就医人员，个人先行自付20%后再按规定的住院报销比例报销。

二是全力支持医共体、医联体建设。近年来，我市医共体和医联体建设成果显著，省邵逸夫等三甲医院与我市市属医院合作、医共体总院和乡镇卫生院合作，通过专家下沉，不仅带动本地学科建设，提高基层医疗服务水平，而且为患者就近就医提供便利。为鼓励医共体建设，我市适时出台了《江山市医共体支付方式改革实施办法（试行）》，建立“结余留用、超支分担”等约束激励机制，发挥医保支付杠杆的作用，协助医共体总院打通人、财、物管理。

三是持续推进医院建设，打造优质高效的医疗卫生服务体系。持续巩固市人民医院三乙创建成果，围绕高质量发展目标，加快推进人民医院整体迁建项目，并确定中医院、妇保院迁建方案，着力引进高层次紧缺人才，发展若干品牌特色学科，通过深入实施医疗卫生“山海提升”、“百科帮扶”工程，练好龙头医院的“内功”。针对外转病种较多的肿瘤、心血管、内分泌、骨科等疾病，引导各级公立医院、民营医院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）发挥各自特色优势，着眼亚专科建设、多学科联合诊疗、全专科联合服务等领域，夯实学科专科体系，积极发展医疗人工智能，打造智慧医疗服务网，通过全生命周期优质服务，赢得患者更多信任，吸引患者在基层就医。

四是加强基金监管力度。对未按照分级诊疗政策“越级就医”的人员，一经发现其违规按分级诊疗政策享受医保报销比例，立即追回医保基金的损失，并处以适当的处罚，情节严重者将追究其刑事责任。

衢州市基本医疗保险实行市级统筹，由市本级制定具体报销政策，各县市区统一执行。您在提案中提出的“医保取消医疗机构转诊划分，将所有转外就医住院个人的自付比例固定在10%-20%左右”的建议，我们已将有关情况反映给了衢州市医保局相关处室，供衢州市局在分级诊疗政策调整中研究参考。

感谢你们对江山经济社会发展的关心和支持，希望你们继续建言献策，促进江山加快发展。

江山市医疗保障局       

2024年6月14日