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超医保限定支付范围

超医保限定支付范围是指医药服务提供方违反《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定，将不符合医保限定支付条件的医疗服务项目、医疗服务设施、药品等纳入医保结算的行为。

违规案例

案例一：医院收取非外伤病人“大、中、小清创”费用。根据《浙江省医疗服务价格手册（修订版）》、《浙江省基本医疗保险服务项目目录》“清创（缝合）”项目内涵：限外伤病人。术后清创、换药不得按此收费。

案例二：医院为成人患者开具“小儿氨酚黄那敏颗粒”并纳入医保结算。根据《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，该药品属于儿童用药。故该成人患者使用不符合药品适应症。

案例三：医院为男性患者开具花红颗粒、胶囊、片并纳入医保结算。根据《浙江省处方管理办法实施细则（试行）》，医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。药品说明书功能主治：清热解毒，燥湿止带，祛瘀止痛。用于湿热瘀滞所致带下病、月经不调，症见带下量多、色黄质稠、小腹隐痛、腰骶酸痛、经行腹痛；慢性盆腔炎、附件炎见上述证候者。该故该男性患者使用不符合药品适应症。

法律责任

定点医药机构若存在超医保限定支付范围情形，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施超医保限定支付范围行为，造成医疗保障基金损失的，根据第四十条规定，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

温馨提示

现如今，随着智能审核规则库的不断扩充和监管手段的不断智能化，违法违规行为的识别率越来越高，定点医药机构要按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，确保医保基金支付的费用符合规定的支付范围。