江山市医疗保障局2022年法治政府建设年度报告

2022年以来，江山市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和党的二十大精神，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，坚持走中国特色医疗保障法治道路，做到依法行政、依法管理，加强法治宣传力度，落实普法责任制，努力创造和谐稳定、积极向上的医疗保障事业发展法治环境。现将有关工作报告如下：

一、第一责任人履职情况

局主要领导坚持把法治思维和法治方式贯穿于医保工作全过程，全面推进依法行政，依法履职。一是坚持一把手总负责。重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要案件亲自督办，严格依法依规决策，全面完成依法治省突出问题自查整改工作。坚持党的领导，充分发挥党组领导作用，接受监督，发现问题，督查整改。二是强化依法守法意识。完善党组议事制度，对“三重一大”事项进行集体决策，专人记录并形成会议纪要，规范依法行政事项。加强对干部队伍的思想政治教育和法制教育，建立干部“集中学习+自学的学习”制度，全面学习相关法律法规，提高干部队伍的法治意识和应对能力。三是率先垂范自觉守法。带头弘扬法治精神、树牢法治观念、提高法治思维，自觉接受法律约束，严守法律法规之戒不动摇，夯实秉公用权之基不懈怠，保持清正廉洁之本不偏离。在工作中未发生违法情况，也没有做出影响党和政府形象的行为。

二、规范行政职权，优化决策机制

1.严格规范公正文明执法，贯彻落实重大行政执法决定法制审核、行政执法全过程记录、行政执法结果信息公开等“三项”制度和“双随机、一公开”抽查监管工作。

2.根据《中华人民共和国行政处罚法》和《浙江省医疗保障局关于印发浙江省医疗保障行政处罚程序暂行规定的通知》（浙医保发〔2019〕33号）和《江山市医疗保障局关于成立案审委员会的通知》（江医保〔2020〕13号）等规定，对重大案件进行审核，全年共审核了6件欺诈骗保案件。

三、开展政务公开，依法全面履职

（一）以三医联动发展为导向，推进医保重点领域改革

1.进一步建立健全内控制度。今年各科室（中心）对近三年基金使用管理工作开展了自查自纠工作，自查结果整体较好，待遇保障总体到位，未发现经办人员“监守自盗”等行为。通过自查，经办机构及时完善了业务、财务、安全和风险管理等制度，形成了制度汇编，并首次向社会公示上年度基金收入、支出和结余等情况。

2.依法参保。2022年全市参保人数51.31万，其中职工医保13.15万人，城乡医保38.16万人，参保率达99.98%以上。

3.依法施保。依法施保是实现社会保障良好治理的根本保证。职工医疗基金收入4.26亿，基金支出2.9亿，基金累计结余7.79亿，城乡居民医保基金收入6.01亿，基金支出5.68亿，基金累计结余4.21亿。

4.稳步推进药品及耗材带量采购工作。完成了国家带量采购药品的合同签订、合同续签，及时预拨采购款，并指导医疗机构开展带量采购药品和带量采购医用耗材的科学报量工作，及时跟进采购进度，督促做好带量采购药品及耗材的采购和回款。

5.健全病贫共济梯次减负机制。我局承办了省医保局健全“梯次减负”工作机制的任务，完成了“梯次减负”机制及应用场景在省局智慧医保大脑中上线和“一地创新、全省推广”的县级试点任务。通过汇总整理各部门医疗救助的帮扶政策，归集救助对象、救助信息等数据，梳理出化解潜在风险对象库人员医疗费用的梯次减负逻辑。并按照数字化改革的标准，制定三张任务清单，将任务逐级拆解至最小任务项，构建业务协同模型，明确数据共享模型，绘制业务流程图和数据流程图，建立指标体系，完成整体画像，形成全套的业务流程规范。“梯次减负”机制及应用场景全面提升了办事效率和百姓体验感，解决了因百姓对政策不知情、不理解造成的“应保未保、应享未享”问题，解决了部门间信息互通共享的难题，避免出现重复享受待遇和保障过度的现象。

6.建立健全江山市“浙里医保守护”项目应用。我市“浙里医保守护”应用是国家医疗保障局《衢州市参保人员个人信息授权查询使用示范点》建设的载体项目，被省医保局列为第一批“一地创新、全省共享”应用项目，医保、医疗、医药等三医健康信息的归集融合使群众个人信息授权查询范围和内容得到极大的扩延，得到了国家医保局的充分肯定。该项目在全省率先从医保、医疗、医药数据融合出发，以守护健康、守护基金为切入点，创新性地提出基于“三医”大数据的健康服务、协同发展和治理新模式探索课题，并做了富有成效的实践。该项目作为地方应用率先被部署在省“智慧医保”平台，浙里办浙里医保也专门开辟了特色专区，实现资源共享，为今后医保数字化改革提供新的实践模式，为打造全国“三医”协同发展和治理改革提供了江山样本。

（二）以专项整治为载体，提升基金监管能力。

医保基金是群众的“救命钱”“保命钱”，社会各界高度关注。市医保局以打击欺诈骗保专项整治行动为抓手全力做好医保基金使用监管，不断提高医保基金使用绩效。

1.落实行业自治。我局今年召开医保服务协议集中签约，为参会的医药机构负责人培训《衢州市定点医药机构协议管理经办规程》、《衢州市医疗保障暂行办法》、《衢州市医疗保障实施细则》等内容，帮助医药机构负责人及时掌握医保政策，明确权利和应履行的义务。优化了两定单位经办流程，理顺医保定点的准入、退出机制，今年辖区内拥有定点医疗机构167家（其中有住院资质的33家），定点零售药店58家，开通异地联网刷卡结算的医疗机构88家，开通率53%。

2.有案必查，重拳严打欺诈骗保。在稽核案件中，共协议处理12家定点医药机构，追回医保基金28万元，并处违约金2.8万元。5家定点医药机构因违规违约被暂停医保服务协议1-6个月，4家定点医疗机构因停业未报告被解除医保协议，8家医疗机构9名医保医师因审核把关不严冒名就诊刷卡被年度诚信扣分处理。在行政案件中，共立案查处骗保案件8件（1件医药机构，7件个人），共追回医保基金7.8万元，罚款23万元，9名犯罪嫌疑人被移送公安机关立案侦查。其中《高俊俊等虚构外伤原因骗取医保基金案》是我市行刑衔接机制落地以来由市医保行政部门作出行政处罚的第一例检察院不起诉案件，并入选国家医疗保障局医保基金监管执法典型案例。《王井华借用他人医保卡就医购药案》是衢州市首例适用《医疗保障基金使用监督管理条例》进行行政处罚的案件。《张日婷出借医保卡住院案》是衢州市首例追回惠衢保报销款的案件。在支援办案中，年内共支援衢州市局成功破获《衢州市太真医院股份有限公司套用医保基金种牙案》，28名涉案人员被公安机关立案侦查。

3.查纠结合，筑牢监管防控体系。一是严打欺诈骗保行为。今年共投入100多万元招标聘用保险公司专职开展外伤调查，坚持节假日不打烊，将调查延伸至医院病床边、事故发生地，截至目前，共调查外伤7318件，发现存在第三方责任案件305件，拒付医保资金320余万元，一批欺诈骗保案件被遏制在萌芽状态。二是持续开展自查自纠。今年共开展定点医药机构规范使用医保基金自查自纠3次，有83家医疗机构通过自查发现违规问题255145人次，清退违规医保资金526.43万元，清退金额位于衢州市首位；完成定点医药机构现场检查全覆盖，检查定点医药机构159家，责令整改12家，追回医保基金30余万元。三是加强内控管理。今年共两名同志作为省飞检组成员前往湖州市长兴县人民医院、德清县人民医院进行省级医保基金飞行检查，确认两家医院违规金额共1200余万元。四是督考药械采购。对江山市各公立医疗机构开展药品耗材采购自查和龙游县医疗保障局交叉互查，全市4家公立医院均不存在药品耗材违规采购和返利现象。

四、强化队伍建设，提升整体素质

1.我局要求全体干部学法、知法、懂法，掌握宪法和社会保险法、医疗保险法律法规的各项规定，做法治国家、法治社会的懂法者，对法律法规要有敬畏之心，营造尊法之风，增强守法之责。坚持依法行政，在法治轨道上开展医疗保障工作，组织专题学习习近平法治思想7次。

2.组织学习相关法律条例及文件精神。围绕今年国家宪法日系列宣传活动主题“宪法与江山活动月”，我局深入学习宣传党的二十大精神、宪法、民法典和中国特色社会主义法治体系等内容。

五、加大法治宣传，创新宣传渠道

1.高度重视，营造普法氛围。在局机关走廊放置相关展板，营造浓郁的宪法宣传氛围，积极引导全局上下掌握基本法律常识，增强法律意识，要求全体了解依法治国的相关要求，营造一个学法、懂法、用法的良好氛围。

2.认真组织，加强普法担当。我局利用宪法宣传周的契机，组织8090业务骨干围绕宪法、民法典和习近平法治思想相关内容进行生动的宣讲。

3.创新形式，增强普法效果。开展了第三个“打击欺诈骗保 维护医保基金安全”集中宣传月活动，活动期间通过“政策赶圩”、集中学习、曝光典型案例等形式进行多渠道全方位的宣传报道。

今年以来，我们医保部门在法治建设上虽然做了一些工作，但还存在一定不足，主要是：一是专业执法人员较为紧缺，一定程度上影响了基金监管能力提升。二是医保法治宣传的覆盖面和知晓率尚需强化。

在接下来的工作中我局将继续贯彻党的二十大精神，全面落实依法行政工作各项要求，为老百姓带来更多高效、优质的医疗保障服务。一是进一步加强普法宣传。继续推进普法各项工作，结合医保工作实际和社会大众需求热点，认真抓好普法宣传建设。增强全系统干部学法守法用法意识，提高依法行政、依法决策的意识和能力，进一步提高医保普法的受众面。二是进一步加强制度建设。依法全面履行政府职能，完善依法行政制度体系，加强规范性文件制定和管理;推进科学民主依法决策，严格履行重大决策公众参与、专家论证、合法性审查、集体讨论法定程序。三是进一步加强执法监督。坚持严格规范公正文明执法，健全行政执法三项制度，充实和壮大专业执法力量，深化行政执法责任制;强化对行政权力的制约和监督，自觉接受党内监督、人大监督、政协监督、司法监督、舆论监督和社会监督，为推动我市医保事业高质量发展提供有力的法治保障。

江山市医疗保障局   

2023年2月2日