江山医保局曝光8例欺诈骗保典型案例

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。为严厉打击个人欺诈骗保行为，江山市医保局曝光台本期选取了8个骗保典型案例，涉及盗刷社保卡、借用社保卡、虚构受伤原因及地点、隐瞒第三方责任、冒名就医等违法犯罪行为。在此，江山市医保局提醒每一位参保人，维护医保基金安全，事关你我，人人有责。请广大参保人员增强法律和风险防范意识，妥善保管好自己的医保卡(医保电子凭证)，不出租、不出借，自觉抵制冒名就医、使用虚假票据报销、转卖药品套取现金、重复享受医保待遇、伪造证明材料、隐瞒第三方责任等骗取医保基金等违法违规行为。发现骗保行为，请及时向当地医保部门予以举报，医保部门查实后将按规定予以奖励，合力守护人民群众的“救命钱”。

一、盗刷参保人员社保卡骗取医保基金案

案例一：江山市某医药有限公司职员林某某，2020年1月至6月期间，为骗取医保报销资金牟利，将到药店购买药物的慢性病病人的社保卡拿来后，在病人不知情的情况下，秘密使用病人的社保卡在医保系统上多开复方丹参滴丸、安神补脑液，以此骗取医保报销资金共计16752元。案发后，林某某退回骗取的医保基金16752元。2021年6月，江山市人民法院作出判决：林某某犯诈骗罪，判处有期徒刑七个月，缓刑一年，并处罚金人民币7000元。

二、借用他人医疗保障凭证冒名就医住院案

案例二：2020年6月，新塘边镇村民廖某某因患心脏病需要到医院住院治疗，但其未交纳城乡居民医疗保险，为减少医疗费用支出，廖某某有了借用徐某某社保卡看病的想法。然后在其朋友王某某的帮助下成功借到徐某某的社保卡和身份证并办理入院治疗。廖某某冒用徐某某身份在医院住院治疗，相关住院手续均由王某某办理。廖某某治疗期间共产生医疗费用155354.31元，医保基金支出94420.60元。市医疗保障局介入调查后，廖某某等对违法事实供认不讳，并主动退回医保基金94420.60元。2021年1月，江山市人民法院作出判决：1、廖某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年五个月，缓刑两年，并处罚金人民币7000元；2、王某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年三个月，缓刑一年六个月，并处罚金人民币6000元；3、徐某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年，缓刑一年六个月，并处罚金人民币5000元。

三、虚构外伤原因及地点骗取医保基金未遂案

案例三：2019年6月，新塘边镇村民姜某某在江山市某废品回收站切割废品时，产生的火星溅起引燃煤气，上身着火烧伤，送至医院住院治疗，产生医药费334496.22元，全部由废品回收站经营者周某某支付。周某某为减少自己的损失，和姜某某商量伪造在家意外伤害的证明，并承诺医保报销下来后给周某一笔钱作为补偿。姜某某出院后，周某某将姜某某医药费发票等材料送到医保中心办理报销手续，在填写《江山市基本医疗保险意外伤害承诺书》时将受伤地点填写为“家里厨房”，受伤原因及经过填写为“烧饭过程中不慎着火”，试图报销医疗费用。工作人员在审核大额医疗费用报销时发现异常，随即对周某某、姜某某展开立案调查。因涉嫌骗取的数额巨大，2019年12月，市医保局将该案遂移送公安机关立案侦查。2020年3月，江山市人民法院作出判决：1.周某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金人民币30000元。2.姜某犯诈骗罪，判处有期徒刑二年，缓刑三年，并处罚金人民币10000元。

四、使用他人医疗保障凭证冒名就医购药案

案例四：坛石镇王某某，因贪图小利，在其母亲姜某某和叔叔王某某死亡后，利用死者医保卡未注销的空档期，先后多次前往镇卫生院就医购药，谎称代家属配药，产生门诊医疗费用1508.59元，医保基金支出775.75元。案发后，王某某于2022年3月退回骗取的医保基金775.75元。2022年4月，市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款，对王某某使用死亡人员医保卡就医骗取医保待遇的行为作出：罚款1551.50元，并暂停医疗费用联网结算3个月。案例五：虎山街道刘某某，在其儿子刘某某服刑期间内仍持刘某某的医保卡前往医院先后就诊购药16次，产生门诊医疗费用1521.8元，医保基金支出736.56元。案发后，刘某某于2021年4月退回骗取的医保基金736.56元。2021年4月，市医保局依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条，对刘某某使用服刑人员医保卡就医骗取医保待遇的行为作出罚款1473.12元。

五、隐瞒交通事故第三方责任骗取医保基金案

案例六：2021年2月，周某驾驶小型轿车与吴某某骑行电动自行车在江山市莲华山大道与211省道路口发生碰撞，致使吴某某摔倒受伤。该起交通事故，交警部门认定周某负全部责任，吴某某无责任。因周某车子未投保交强险，吴某某的治疗及康复费用需由周某自费承担。周某为减少赔偿的金额，遂伙同高某某（吴某某女婿）、吴某某隐瞒外伤存在第三方责任，以吴某某“自己骑电动自行车摔倒受伤”为由到医保中心申报医疗费用，造成医保基金支出 8039.80元。案发后，高某某退回骗取的医保基金8039.80元。2021年10月，市医保局将该案移送市公安局立案侦查。2022年1月，市人民检察院审查决定对周某等三人不起诉。2022年3月，市医保局依据市人民检察院检察意见依法对周某、高某某、吴某某等三人作出5倍罚款，罚款金额40199元。

案例七：2020年10月，周某某驾驶电动自行车在江山市清湖大桥路段被同向行驶的夏某某驾驶的正三轮载货摩托车撞倒。该起交通事故，交警部门认定夏某某负全部责任，周某某无责任。周某某在医院住院期间，其儿子杨某某在外伤申报材料中虚构其受伤原因为“回家路上绊到石头摔倒”，并承诺外伤与第三方无关，医院给予实时刷卡结算医疗费用，造成医保基金不当支出17504.38元。2021年11月，周某某因拆钢板再次到该医院住院治疗，其儿媳黄某某再次虚构周某某受伤原因，企图再次骗取医保基金，被外伤调查人员发现。案发后，杨某某退回骗取的医保基金17986.70元。2022年2月，市医保局将该案移送市公安局立案侦查。

六、虚构意外伤害原因及地点骗取医保基金案

案例八：2021年4月，清湖街道张某某在江山市某机械制造厂上班期间制作模具时被机器压伤，张某某受伤后多次住院治疗，期间机械制造厂老板周某多次虚构张某某的受伤原因及地点，在《江山市基本医疗保险意外伤害承诺书》上填写张某某受伤地点为“家里”，受伤原因为“在家里被铁门夹伤”，造成医保基金不合理支出3144.08元。案发后，周某退回骗取的医保基金3144.08元。2021年6月，市医保局依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条，对周某骗取医保基金的行为作出3倍罚款，罚款金额9432.24元。同时，周某因中共党员身份还受到党纪处分。

上述案件中，有些违法行为人认为医保基金是国家的钱袋子，想“薅点羊毛”，出现不少亲友共同作案的情形，导致贪图“小便宜”双双入刑的后果。有的作为事故的受害者，为了充当“好人”，编造受伤理由，帮助肇事方（事故责任方）免除医疗赔偿责任，骗取国家医保基金，终究付出了法律的代价。

在此，市医疗保障局提醒广大参保群众，医保基金的合法合规使用关乎每位公民的医疗保障权益，医保凭证是参保人本人享受医保权益的唯一凭证，不可随意出借、冒用，为了“蝇头小利”以身试法，更不可随意盗刷、代刷、编造理由报销医保费用。

2019年以来，江山市医疗保障部门

认真贯彻“打击欺诈骗保、维护基金安全”安排部署

大力开展打击欺诈骗保专项治理行动

对市内定点医药机构进行了全覆盖监督检查

进一步维护医保基金安全

保护好老百姓的“救命钱”

医保基金事关老百姓的切身利益

切莫贪小便宜犯了大错

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相关法律法规

一、《中华人民共和国社会保险法》第八十八条：

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

二、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条：

个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）重复享受医疗保障待遇；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

为保障医疗保障基金安全

鼓励社会举报欺诈骗保行为

医保部门查实后

将按规定予以奖励500元~10万元

远离医保诈骗

维护老百姓权益

人人有责小伙伴们

如你发现身边存在骗保行为

赶紧拿起电话举报吧

举报电话：0570－4116674