市医保局2021年亮点工作回眸和2022年展望

2021年以来，在市委、市政府的正确领导和衢州市医保局的关心支持下，江山市医保局抓改革增亮点、防风险促发展，不断推动医保工作高质量发展。2021年全市参保人数54.3万，其中职工医保12.83万人，城乡医保41.47万人，参保率达99.98%。截至12月底，职工医疗基金收入4.67亿，基金支出3.78亿，基金累计结余6.17亿，城乡居民医保基金收入6.73亿，基金支出6.14亿，基金累计结余3.43亿。

一、2021年工作总结

(一)以数字化改革为推手，优化业务经办管理

2021年是数字化改革之年，按照全省数字化改革“一年出成果、两年大变样、五年新飞跃”的总要求，江山医保局依托医保信息系统，探索打造民生领域数字化系统，实现医保数字化改革目标。

1.谋划好项目。医保全生命周期守护平台项目聚焦参保群众、医疗机构、监管部门之间健康信息共享困难等堵点难点，以健康信息归集为切入口，通过建设一个能够对电子病历、健康体检、健康档案、医保参保、医保结算等健康信息进行采集、展示、分析、管理的信息化应用，实现健康信息的数据共享、处方流转、健康画像，为群众、医疗机构、监管部门提供全方位全周期的健康管理服务。该项目参加江山市数字化改革多跨场景应用谋划大赛获第四名，也是衢州市县合作项目。2021年12月完成招标，争取在2022年六月底之前完成项目落地。

2.落实好任务。一是加大医保电子凭证推广。从2021年6月10日江山召开医保电子凭证激活工作推进会，到6月26日，仅用了16天时间，江山市激活率从43%提升到80%，提前4天完成衢州市里制定的工作目标，更是比省里的要求提前了5个多月。2021年江山市医保电子凭证结算率达21.59%。二是推进编码贯标工作。2021年继续推进编码贯标工作，5月全面启动药品、诊疗、耗材、医保结算清单等信息的贯标工作，期间组织了两次培训。截至12月底，医药机构三目录匹配率100%。

3.优化好服务。2021年，江山医保局推行政务服务2.0迭代升级，将“三零模式”成功经验复制到基层，采购10多台医保自助服务设备（其中5台自助办理设备，5台医保电子凭证激活设备），投放到街道和中心镇，政务服务向基层延伸并迭代升级，医保办事服务网上办，就近办的理念得到进一步提升。2021年“衢州医保·无感智办”项目推进，新增“百事通”项目，如新生儿自动参保、新单位自动参保、慢性病自动备案、死亡人员待遇自动暂停等事项实现无感办理。群众办事更加智能，更加便捷。

（二）以三医联动发展为导向，推进医保重点领域改革

1.优化完善DRGs点数改革。在支付方式改革的不断探索中，江山医保形成了在总额预算管理下对住院医疗服务按DRGs付费、精神病按床日付费、对基层门诊医疗服务按人头付费、其他普通门诊按总额的多元复合支付方式。通过严格预算、建立“总额控制、结余留用、超支分担”的责任共担机制、创新门诊付费方式、“双约谈”传导压力等具体做法，逐渐形成医、保、患三方共赢的局面。

2.稳步推进药品及耗材带量采购工作。完成了国家带量采购药品的合同签订、合同续签，及时预拨采购款，并指导医疗机构开展带量采购药品和带量采购医用耗材的科学报量工作，及时跟进采购进度，督促做好带量采购药品及耗材的采购和回款。

3.适时组织开展医疗服务价格调整。及时完善和调整医疗服务价格项目。2021年新增医疗服务价格项目80项，调整完善医疗服务价格项目111项，新增5项医保医用用材料项目。

4.规范公立医疗机构药品及耗材采购。根据衢州市局统一部署，开展公立医疗机构药品及医用耗材采购自查自纠，重点针对是否存在违规线下采购、违规价格谈判等情况，对发现的问题及时整改。药品二次议价严格按照组建药品采购共同体、发布公告、专家评审、确定入选采购目录、公示、挂网“六程序”进行。江山医保局与财政、卫健部门研究出台了公立医疗机构药品采购新机制试点工作考核奖励办法。

（三）以专项整治为载体，提升基金监管能力。

医保基金是群众的“救命钱”“保命钱”，社会各界高度关注。江山医保局以打击欺诈骗保专项整治行动为抓手全力做好医保基金使用监管，不断提高医保基金使用绩效。

1.落实行业自治。江山医保局2021年召开医保服务协议集中签约，为参会的医药机构负责人培训《衢州市定点医药机构协议管理经办规程》、《衢州市医疗保障暂行办法》、《衢州市医疗保障实施细则》等内容，帮助医药机构负责人及时掌握医保政策，明确权利和应履行的义务。优化了两定单位经办流程，理顺医保定点的准入、退出机制，2021年辖区内拥有定点医疗机构164家（其中有住院资质的33家），定点零售药店25家。正在申报过程中的有两定单位51家。

2.落实监管法治。一是严打欺诈骗保行为。2021年共调查外伤案件7504件，初步统计涉及医疗总费用9825.09万元。共立案查处骗保案件8件，共追回医保基金4.41万元，其中行政处罚5件，罚款金额1.4万元，移交公安机关立案侦查3件，涉案6人。江山医保局率先在衢州市对冒用死亡人员、服刑人员就医刷卡案件进行行政处罚。2021年4月，江山医保局办理的2件欺诈骗保案件被《浙江省医保基金监管手册（2020版）》收录为典型案例。二是持续开展自查自纠。全年共稽核查处违规医药机构50家，共追回医保基金532.4万元。今年4月份专题组织召开了2021年医保基金监管集中宣传月活动启动大会暨定点医药机构自查自纠工作动员会，层层传导压力。三是加强内控管理。充分发挥稽核内控系统能够及时发现待遇结算支付存在疑点、基金征缴存在疑点的功效，对各科室Ⅲ级、Ⅱ级、Ⅰ级业务风险点开展全面自查和抽查，完善内控管理机制，促使经办业务更趋规范，经办人员更加自律，确保医保基金安全运行。

(四)以党史学习为契机，完善内部管理

1.开展党史学习教育。通过组织集中学习、专题研讨、基层宣传政策、为民办实事、每月主题党日等方式，将党史学习教育与当前重点工作有机融合，组织党史集中学习20余次，党史学习教育主题党课6次，还组织多次党史宣讲会。

2.深化清廉医保建设。全面落实党风廉政建设主体责任，健全廉政风险防控机制，组织干部职工结合岗位职责梳理存在的廉政风险点，今年已经运用“第一种形态”对5名干部进行问责处理。深入开展行风建设，严格落实浙江省医疗保障系统工作人员十条禁令，从细节处做起，推进“清廉医保”建设。

3.完善队伍管理体系。进一步突出实干实绩导向，把敢不敢扛事、愿不愿做事、能不能成事作为重要标准，重用埋头干事、敢抓敢管、不推诿扯皮、不怕得罪人的干部，重用各方面都过硬的实干家。今年，班子研究干部队伍建设情况4次，调整中层干部队伍及人员4人。

二、2022年工作思路

（一）聚焦数字化改革，打造一张“金名片”。深化智慧医保建设，以数字化改革撬动医保领域各方面的深化改革，提升医保市域治理科学化、精准化、协同化水平，为争创社会主义现代化先行省和共同富裕示范区贡献力量。一是抓紧建设医保全生命周期守护平台项目。建设目标是通过数据共享，让群众健康管理更趋完善，健康信息尽在“掌”握。通过数据挖掘，实现医保监管从线下变线上、从被动变主动、从单纯费用监管变医疗行为综合监管的三个转变。通过处方流转，推动医药分离改革。目前已完成前期招标工作，争取在2022年六月底之前完成项目落地；二是谋划“医保通”市县合作项目，利用浙政钉的用户体系，纵向贯通市、县、乡、村社区医保服务网络体系，横向打通医保与不同部门间的信息共享渠道，打通医保与定点医疗机构间的信息交流通道，打造医保治理新平台的浙政钉综合应用；三是全力推进“四智一体”项目建设，保持同省局的紧密对接，争取VPDN专网和CA服务平台等系统建设，实现刷脸就医、刷脸智能结算、智能医保办理、智能医保监管等项目应用落地；四是配合衢州市局，提供相应技术支持，助力浙江省医保系统“一地创新、全省共享”应用项目试点中浙里医保应用在线重大场景“无感智办”子项目的建设。

（二）聚焦服务优化，争创一个“示范窗”。以争创“全国医疗保障服务示范窗口”为目标，以数字化改革为推手，深化“三零模式”，优化经办管理水平。一是继续加强医保电子凭证应用推广，提高两定机构医保结算支付率；二是紧密对接省市医保部门，推进医保服务与互联网的深度融合，依托“智慧医保”平台和医保移动服务终端，建成“四智一体”医保场景应用；三是继续提高网上办、掌上办办件率，延伸拓展“三零模式”医保政务服务2.0项目，真正让群众“零跑腿”；四是持续深化行风作风建设，加强学习教育，提升作风，增强干部责任意识、服务意识。

（三）聚焦政策保障，织密一张“保障网”。围绕完善医疗保障网，深入探索改革医保机制、政策，持续提升群众医保获得感、幸福感、安全感。一是建立职工医保个人账户，完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，提高医保基金使用效率，减轻参保人员门诊医疗费用负担。并进一步完善医共体支付方式改革，探索与门诊共济保障相适应的门诊付费机制；二是实施公务员医疗补助政策，保障公务员及相关人员的合理医疗需求；三是全力配合医保市级统筹工作，执行衢州统一的医保政策，做好各科室中心协同配合，理顺工作机制。

（四）聚焦基金监管，守好一道“安全门”。以构建基金监管长效机制为抓手，创新健全多种监管方式，切实守好医保基金安全门。一是加大宣传力度，结合互联网、地推、窗口宣传等多种形式，组织开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，以太和骗保案为鉴，聚焦“三假”（假病人、假病情、假票据），将欺诈骗保查处政策宣传进乡镇、进社区、进企业、进网格；二是进一步规范医疗机构药品耗材采购，对公立医疗机构药品耗材线上线下采购行为进行监督检查，积极推进清廉医院建设和健康浙江考核；三是继续开展医保行业乱象专项整治、联合整治行动，重点整治定点医药机构违规违约行为，坚决做到发现一起，查处一起。