重磅！《衢州市医疗保障暂行办法》发布，2021年1月1日起实施

缴费比例、缴费年限调整

大病保险待遇调整

全市政策统一

增强对贫困群众基础性、兜底性保障

……

重要消息

《衢州市医疗保障暂行办法》

将于2021年1月1日起正式实施

敲黑板，划重点

看看《办法》里都讲了啥？

本办法适用于衢州市行政区域内的所有用人单位及其职工，城乡居民，基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店及其监督管理服务机构等。

我市基本医疗保险实行统一政策、分级管理，统一标准、分级经办，统一预算、分级负责的模式，逐步实现制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的市级统筹。

明确参保范围

我市医疗保障参保范围和对象如下：

（一）下列单位和个人应当参加职工医保

1．各类所有制企业、机关事业单位、社会团体和民办非企业单位、有雇工的个体工商户等用人单位（以下简称用人单位）的全部职工（以下统称在职职工）；

2．领取失业保险金期间的人员；

3．其他按规定参保的人员。

（二）下列人员按灵活就业人员身份参加职工医保：

1．无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的衢州市户籍（含持有本市居住证）灵活就业人员；

2．国家、省、市规定的其他人员。

（三）未参加职工医保的下列人员依照本办法规定参加居民医保：

1．具有衢州市户籍（含持有本市居住证）的城乡居民；

2．非衢州市户籍在本市区域内就读的全日制中小学（幼儿园）和各类大中专院校的学生。

（四）我市参加职工医保和居民医保的人员，同时参加大病保险；参加职工医保的在职职工，同时参加生育保险。

强化费用征缴

合理筹资、稳健运行是医疗保障制度可持续的基本保证，要进一步健全稳健可持续的筹资运行机制，具体规定如下：

医疗保险费包括职工医保费、居民医保费、大病保险费、生育保险费。用人单位按以下规定缴纳医疗保险费：

1．用人单位以全部在职职工工资总额作为职工医保费的缴费基数；缴费基数不得低于本单位在职职工个人缴费基数之和。

2．非机关事业单位每月按缴费基数的8.5%缴纳；机关事业单位每月按缴费基数的11%缴纳。其中：生育保险0.5%。

在职职工每月按缴费基数的2%缴纳职工医保费。

灵活就业人员每月按缴费基数的10%缴纳职工医保费。

原按缴费基数5%缴纳职工医保费的用人单位、按缴费基数6%缴纳职工医保费的灵活就业人员，设立缴费过渡期。缴费过渡期内单位及个人的缴费比例允许按原标准执行（其中机关事业单位按7.5%执行），不建立医保个人账户。

失业人员在领取失业保险金期间，按在职职工缴费费率和最低缴费基数标准缴费，所需资金从失业保险基金中列支。

居民医保按以下规定缴纳居民医保费：

1．缴费标准。居民医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资模式，个人缴费与居民人均可支配收入相衔接。按照收支平衡的原则，根据基金支出情况，确定筹资标准和调整机制。个人缴费与政府补助比例不低于1:2，具体标准由市医保局会同市财政局确定并公布。

特困人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、重点优抚对象、重度残疾人（一级、二级）、衢州市人民政府规定的其他特殊困难人员，个人缴费部分按规定给予补贴。

2．缴费时间。居民医保个人缴费按年度缴纳，每年10月至12月中旬为次年参加居民医保的集中缴费期。办理当年参保的人员个人缴费按年度标准全额缴费。

职工医保待遇

1、医保缴费年限规定。本办法实施后，下列情形可计算为职工医保累计缴费年限：

①职工医保实际缴费年限；

②城镇职工基本医疗保险制度实施前，且退休时按国家和省有关规定可以计算为连续工龄的年限，作为职工医保视同缴费年限；城镇职工基本医疗保险制度实施后，职工医保视同缴费年限按国家、省、市有关规定执行。

城镇职工基本医疗保险制度实施后，补缴医疗保险制度实施前的基本养老保险年限，以及参加被征地人员基本生活保障折算成的基本养老保险年限，不能作为职工医保视同缴费年限。之前已按规定补缴医疗保险不足年限的，不予清算。

2、新参保人员参保缴费后，从次月起享受门诊待遇（含普通门诊和慢性病门诊）、个账待遇、住院待遇（含特殊病种门诊）、大病保险待遇。

3、参加职工医保的人员，到达法定退休年龄时符合缴费年限条件的，退休后不再缴费，按规定享受待遇：

①门诊待遇和住院待遇。县（市、区）在实施衢州市城镇职工基本医疗保险市级统筹政策之前参加职工医保并缴费的，累计缴费年限（含视同缴费年限，下同）须满20年；之后参加职工医保并缴费的，累计缴费年限须满25年。

②个账待遇。县（市、区）在实施衢州市城镇职工基本医疗保险市级统筹政策之前参加职工医保并由医保机构建立个人账户的，其按建账比例实际缴费的年限（以下简称“建账实缴年限”）累计须满15年；县（市、区）在实施衢州市城镇职工基本医疗保险市级统筹政策之后参加职工医保并由医保机构建立个人账户的，建账实缴年限累计须满20年。

③本办法实施前已经参保，在2025年12月31日前到达法定退休年龄的，可以按2020年12月政策规定的缴费年限条件享受医保待遇。2026年1月1日起，统一按本办法规定执行。

4、本办法实施后职工医保的参保人员办理领取养老金手续时，不符合退休后享受职工医保待遇条件的，本人可以申请一次性补缴。本办法实施前已退休，因取消用人单位退休人员继续缴费政策而造成不符合退休后享受个账待遇条件的，本人可以申请一次性补缴。

居民医保待遇

居民医保每年集中缴费期参保缴费的人员，次年享受医保待遇；出生后3个月内办理参保缴费手续的新生儿，出生之日起享受医保待遇；新参保人员从次月起享受医保待遇；其他人员参保缴费后，从次月起享受门诊待遇（含普通门诊和慢性病门诊）。

大病保险待遇符合基本医疗保险待遇享受条件的人员，按规定享受大病保险待遇。

参保人员自负的住院和特殊病种门诊所发生医疗费用的自付费用、浙江省大病保险特殊用药费用、住院参保人员的专家远程医疗会诊补助费用，纳入大病保险支付范围；其他超出规定发生的费用，不纳入支付范围。

参保人员累计自负超过起付标准以上部分，由大病保险予以补助。大病保险起付标准为2万元，按60%补助，基金最高支付25万元。

生育保险待遇

生育保险待遇分生育医疗待遇（包括计划生育医疗费）和生育津贴。

参保人员因生育产生的医疗费用按照基本医疗保险报销政策执行，纳入基本医疗保险支付方式改革范围。

参加生育保险并符合生育政策的在职职工，连续足额缴费满6个月可享受生育津贴。

生育津贴以参保人员生育时所在用人单位上年度职工月平均工资（缴费基数）为计发基数，按照享受产假或享受计划生育休假天数计发。

医疗救助待遇建立健全全市统一规范的医疗救助制度，具体规定如下：

（一）医疗救助对象主要包括：特困人员，最低生活保障家庭成员，最低生活保障边缘家庭成员，纳入低保、低边的因病致贫等本地户籍且参加基本医疗保险人员，和国家及省、市人民政府规定的其他特殊困难人员。

（二）医疗救助对象在定点医疗机构发生的符合规定范围内的医疗费用，扣除基本医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后的个人负担部分，纳入医疗救助范围。救助医疗类型，包括门诊（含普通门诊、慢性病门诊）、住院（含特殊病种门诊）。

（三）特困人员，最低生活保障家庭成员，最低生活保障边缘家庭成员由民政部门认定。

公务员、离休干部、六级及以上伤残军人、新中国成立前老工人等群体的其他医疗保障待遇按原规定执行。

2021年起实施的《衢州市医疗保障暂行办法》

对职工、城乡医保享受待遇有啥影响吗？

报销还是按分级诊疗制度实行差别化支付吗？

……

往下看，都是你关心的

职工医保待遇规定如下：

一、符合职工医保待遇享受条件人员的住院（含特殊病种门诊），医保待遇按以下标准执行：

起付标准和最高支付限额

参保人员住院医疗费用的起付标准在二级以下医疗机构为400元，在二级及以上医疗机构为800元，年度内住院起付标准累计不超过1400元；最高支付限额为35万元。

报销比例

起付标准以上至最高支付限额以下部分，二级以下定点医疗机构住院的，基金支付87%；二级定点医疗机构住院的，基金支付84%；三级定点医疗机构住院的，基金支付84%；退休人员基金支付相应增加5个百分点。

特殊病种门诊待遇

将恶性肿瘤等确需进行门诊治疗的疾病纳入特殊病种门诊管理，其诊断标准和治疗范围按规定执行。

特殊病种门诊对象发生符合其病种支付范围内的门诊医疗费用，报销比例按照职工医保住院标准执行。

特殊病种门诊对象在年度内无住院的，只设一次起付标准800元。

二、符合职工医保待遇享受条件人员在定点医疗机构的普通门诊，医保待遇按以下标准执行：

起付标准和最高支付限额

参保人员非慢性病门诊的医疗费用与慢性病门诊最高支付限额以上的医疗费用之和，起付标准为300元；最高支付限额为3000元。

报销比例

起付标准以上至最高支付限额以下部分，二级以下定点医疗机构的，基金支付70%；二级定点医疗机构的，基金支付60%；三级定点医疗机构的，基金支付50%。

退休人员基金支付相应增加5个百分点。

对精神科、中医科二类专科疾病统筹区内普通门诊就诊的，二级定点医疗机构基金支付增加5个百分点，三级定点医疗机构基金支付增加10个百分点。

三、符合职工医保待遇享受条件人员，同时享受慢性病门诊待遇。纳入慢性病门诊医疗保障范围的常见慢性病，其医疗费用不设起付标准，最高支付限额为3000元，基金支付60%（其中，肺结核门诊基金支付70%）。

居民医保待遇规定如下：

一、符合居民医保待遇享受条件人员的住院（含特殊病种门诊），医保待遇按以下标准执行：

（一）起付标准和最高支付限额。

参保人员住院医疗费用的起付标准在二级以下医疗机构为400元，在二级及以上医疗机构为800元，年度内住院起付标准累计不超过1400元；最高支付限额为15万元。

（二）报销比例。

起付标准以上至最高支付限额以下部分，二级以下医疗机构住院的，基金支付75%；二级医疗机构住院的，基金支付65%；三级医疗机构住院的，基金支付65%。

（三）在药品招采平台采购，并实施药品零差率销售的我市二级及以下医疗机构（含民营医疗机构）住院的，基金支付比例增加10个百分点。

（四）特殊病种门诊待遇。

居民医保特殊病种门诊符合其病种支付范围内的门诊医疗费用，报销比例按照居民医保住院标准执行；年度内无住院的，只设一次起付标准800元。

二、符合居民医保待遇享受条件人员在定点医疗机构的普通门诊，医保待遇按以下标准执行：

（一）起付标准和最高支付限额。

参保人员非慢性病门诊的医疗费用与慢性病门诊最高支付限额以上的医疗费用之和，起付标准为100元；最高支付限额为1800元。

（二）报销比例。

起付标准以上至最高支付限额以下部分，二级以下定点医疗机构的，基金支付40%；二级定点医疗机构的，基金支付20%；三级定点医疗机构的，基金支付20%。对精神科、儿科、中医科三类专科疾病统筹区内普通门诊就诊的，二级定点医疗机构基金支付增加5个百分点，三级定点医疗机构基金支付增加10个百分点。

（三）在药品招采平台采购，并实施药品零差率销售的我市二级及以下医疗机构（含民营医疗机构）门诊的，基金支付比例增加10个百分点。

三、居民医保慢性病门诊不设起付标准，最高支付限额为2000元，基金支付按照职工医保慢性病门诊的支付标准执行。

医疗救助待遇规定如下：

一、住院救助标准。

特困供养人员基本医疗费用给予全额解决；最低生活保障家庭成员住院自负合规医疗费用救助比例为75%；最低生活保障边缘家庭成员住院自负合规医疗费用救助比例为65%；纳入低保、低边因病致贫人员前6个月的住院自负合规医疗费用和政府规定的其他救助对象住院自负合规医疗费用救助比例为55%。

特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、因病致贫人员不设医疗救助起付线；救助对象年度住院救助封顶线为10万元。

二、门诊救助标准。

医疗救助对象门诊救助不设起付线，救助比例按照住院救助比例执行，年度救助封顶线为1000元。

三、倾斜支付政策。

符合医疗救助条件医保参保人员，累计自负合规医疗费用5万元以上的部分，救助比例提高5个百分点。落实大病保险倾斜支付政策，医疗救助对象大病起付标准降低50%，补助标准提高5个百分点。

四、罕见病专项救助。

纳入我省罕见病保障政策范围的对象，符合医疗救助条件的，按规定予以救助。

五、“一事一议”救助。

对特殊困难人员，可实行“一事一议”予以救助。

六、符合医疗救助条件的人员，从医疗救助资格生效之月起享受基本医疗保险、大病保险和医疗救助待遇。住院期间为医疗救助对象，期间的住院费用均可享受医疗救助。

我市医疗保障结算年度统一为每年的1月1日至12月31日，起付标准、报销比例、最高支付限额等按结算年度执行。住院期间跨结算年度的，相关结算以出院日为准。

职工医保参保人员中断缴费3个月内的，自缴费次月起享受待遇，中断缴费3个月以上的，视作中断参保。职工医保重新参保或者居民医保超过规定缴费时间后参保的，须缴费满3个月后，方可享受基本医疗保险住院待遇和大病保险待遇。

我市基本医疗保险报销政策根据分级诊疗制度实行差别化支付。

对经转诊到市外三级定点医疗机构住院的，个人先自付5%；到市外三级以下定点医疗机构住院的，个人先自付20%。

对未经转诊到市外三级定点医疗机构住院的，个人先自付20%；到市外三级以下定点医疗机构住院的，个人先自付35%。自付后再按本办法规定的住院报销比例报销。

对与家庭医生签约并在基层医疗机构门诊就诊的，可适当提高报销比例。

对在我市医共体、城市医联体试点单位内实现基层首诊、双向转诊的住院参保人员，视为一次住院，不再重复计算起付标准，起付标准按较高等级医疗机构标准确定。

异地联网结算的医疗费用按就医地支付范围执行；异地就医医疗费用的起付线、支付比例和最高支付限额等按参保地支付政策执行；异地就医的服务和管理由就医地经办机构负责；所有的零星报销的医疗费用按参保地标准执行。

参保人员产生下列医疗费用，不列入基本医疗保险基金支付范围：

1．应当由第三人负担的；

2．应当由工伤保险、公共卫生负担的；

3．在境外就医的；

4．其他按规定不予支付的费用。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。