欺诈骗保，江山这些人被处罚！

医保基金是人民群众的治病钱、救命钱，打击欺诈骗保刻不容缓，必须零容忍、出重拳、严打击。2020年，市医保局一方面大力出台医保惠民政策，一方面严格医保基金监管。1-9月份，共立案查处参保人员骗保案件12件，涉案基金总额18.5万元，追回9.1万元。罚款5件，罚金1.8万元，对因骗保金额较大的5件移送公安机关追究刑事责任。尚有2件正在进一步侦办之中。

维护好参保人的“钱袋子”

保护好老百姓的“保命钱”

通过曝光几起欺诈骗保的典型案例

希望能提高公众法治意识

避免触碰医保违规的高压线

大家一起来了解下吧

NO.1隐瞒工伤刷医保卡报销案

2018年5月，江山某家居有限公司员工姜某某驾驶电动车下班途中，发生与姜某驾驶电动车相碰撞的交通事故致锁骨骨折，在淤头中心卫生院行切复内固定术，医药费共10647.01元，自费结算出院。2018年5月江山某家居有限公司向江山市人力资源和社会保障局递交工伤认定书面申请，江山市人力资源和社会保障局于2018年9月认定姜某某所受到的事故伤害为工伤。2019年5月，姜某某在淤头中心卫生院住院行内固定取出术，期间产生的医疗费用共5238.23元。出院时，姜某某在《城镇职工、城乡居民医疗保险意外伤害承诺书》受伤原因及经过栏写道：“在新兴街十字路口骑电瓶车摔倒”，隐瞒了其意外伤害事故属于交通事故，并被认定为工伤的事实，导致使用医保卡刷卡结算报销，造成医保基金支出3744.18元。

2020年1月，姜某某在申请工伤保险基金报销时被发现，江山市医疗保障局对姜某某展开立案调查，姜某某退回了该笔医保基金3744.18元。2020年4月，姜某某受到两倍罚款，罚款金额7488.36元。

NO.2虚构受伤地点及原因骗取医保基金案

2019年12月，江山市贺村镇某企业雇佣吴某某运送模板至一消防器材公司，吴某某在协助卸货过程中不慎被王某某驾驶的叉车压伤右脚，在贺村中心卫生院住院治疗，产生医药费8216.50元。住院期间，吴某虚构父亲吴某某受伤地点及原因为“在家中做事不小心被叉车压到右脚”，并作出意外伤害与第三方无关的承诺，导致医院同意刷卡结算报销，造成医保基金支出5294.62元。

2020年8月，贺村镇人民调解委员会组织三方进行调解，吴某某外伤自行承担60%的责任，40%责任共2117.85元应由第三方负担。同月，吴某某退回了医保基金2117.85元。2020年9月，江山市医疗保障局对吴某作出骗保金额三倍的罚款，罚款金额6353.55元。

NO.3冒用死亡人员——已故母亲骗取医疗保险待遇案

衢州市某大型企业员工祝某某母亲毛某某因患恶性肿瘤于2020年4月7日死亡，但祝某某仍持毛某某的医保卡于4月26日前往衢化医院门诊代配药物胸腺肽，提供给同样患有恶性肿瘤的父亲祝某使用，产生医药费1919.23元，医保基金支出922.45元。

2020年8月，江山市医疗保障局在医保内控检查中发现，随即展开立案调查。案发后，祝某某退回了该笔医保基金922.45元。2020年9月，祝某某受到两倍罚款，罚款金额1844.90元。

NO.4冒用死亡人员——已故妻子骗取医疗保险待遇案

新塘边镇村民姜某某妻子蒋某某于2019年7月因病死亡，但姜某某为贪图小利于2019年10月至12月期间先后9次持蒋某某的医保卡前往新塘边镇卫生院就诊购药供自己使用，产生医药费790.90元，医保基金支出399.57元。

2020年8月，江山市医疗保障局在医保内控检查中发现，随即展开立案调查。案发后，姜某某退回了该笔医保基金399.57元。2020年9月，姜某某受到两倍罚款，罚款金额799.14元。

NO.5冒用死亡人员——已故公公骗取医疗保险待遇案

贺村镇村民周某于2019年1月因病死亡，其儿媳妇周某某于2019年10月至12月期间先后13次持周某某的医保卡前往虎山街道安泰社区卫生服务站、须江中心卫生院就诊购药供自己使用，产生医药费1907.25元，医保基金支出706.49元。

2020年8月，江山市医疗保障局在医保内控检查中发现，随即展开立案调查。案发后，周某某退回了该笔医保基金706.49元。2020年9月，周某某受到两倍罚款，罚款金额1412.98元。

医保基金不是“唐僧肉”欺诈骗保行为终会付出沉痛的代价！

在此提醒广大参保人员和医保定点医疗机构：

参保人员将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持医疗保障凭证卡冒名就医的行为属于欺诈骗保行为；搭车开药，如大人开小孩药，男人开妇科药等，将被依法给予追回违规金额、协议处罚、限期整改、取消协议等处理；定点医疗机构违反医疗保障身份凭证实名制管理要求，为冒名就诊或住院提供服务，也属于欺诈骗保行为，应当依法追究相关责任。职工发生工伤的，用人单位应提醒受伤员工及家属严禁刷医保卡支付医疗费用，其医疗费用应当从工伤保险基金中支付。

日常劳务关系中雇工、无偿帮工受伤以及交通事故、打架斗殴等产生的医疗费用应当由第三方负担后方可从医保基金支付。

任何外伤患者或家属在患者就诊过程中应如实填写医院提供的《意外伤害承诺书》，如外伤存在第三方责任的，医药费先自费结算，待第三方责任通过调解或法院判决明确以后，持司法文书到市医保中心手工结算报销。如虚构受伤时间、地点及原因直接刷卡结算骗取医疗保险待遇的，都构成欺诈骗保，将受到行政处罚，情节严重（骗保金额≥6000元）的，将依法追究刑事责任。

各位市民朋友，如果您发现身边的欺诈骗保行为，请您通过以下三种方式进行举报：

1.电话举报：欺诈骗保专项投诉电话0570—4116674；

2.微信举报：关注“江山医保”微信公众号，给我们留言；

3.信件举报：请将信件等书面材料邮寄到江山市鹿溪北路238号，江山市医疗保障局基金监管科。